KEMENTERIAN RISTEK DAN DIKTI REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS LAMPUNG
BADAN PELAKSANA KULIAH KERJA NYATA (BP-KKN)
Jl. Prof. Sumantri Brojonegoro No. 001 Bandar Lampung 35245
Telepon (0721) 782211, 701609 ext. 111, 139, 140 Fax. (0721) 782211
SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI KKN
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NPM
Fakultas
Alamat
Lokasi KKN

: Rizka Safitri
: 1316051067
: Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
: Jl. Imam Bonjol gg. Marwan No:49 Kel. Sukajawa Kec.
Tanjung Karang Barat
: Desa Tempel Rejo Kec. Kedondong Kab. Pesawaran

Dengan ini mengajukan permohonan meninggalkan lokasi KKN selama 1 Hari pada Tanggal
09 Februari dengan keperluan Mengenang 40 Hari Kakek Hi. Idris Ilyas (Alm).
Demikian permohonan saya, atas perhatian dan izin bapak/ibu saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Koordinator Desa/Kelompok

Kedondong, 08 Februari 2016

Hormat Saya

MUHAMMAD REZA AZHAR

NPM. 1314131071

RIZKA SAFITRI
NPM. 1316051067

Mengetahui/Menyutujui
Kepala Desa/Lurah/Kepala Pekon

IIN PARINAH
NIP.
Tembusan :
A. BP- KKN
B. DPL