Bogor, 8 Agustus 2016

Asalamualaikum Wr. Wb.

Saya yang bertandatangan dibawah ini, menyepakati dan bersedia
bertanggungjawab atas keputusan dan kesepakatan yang telah dibuat
bersama Wali kelas Otomotif X.5, hal tersebut dilakukan Karena saya telah
mewakili Siswa tersebut sebagai Wali Orangtua Siswa yang diperintahkan
oleh Orangtua, atas nama:
Nama Orangtua

NO. Telepon

Nama Wali

NO. Telepon

Hubungan Wali

Nama Siswa
Kelas

:
:

Demikian pernyataan yang telah saya sepakati, kurang lebihnya

mohon maaf. Diharapkan surat ini dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Wasalamualaikum Wr. Wb.
Wali Murid

Nama Siswa

..
..

Wali Kelas

FITRIYANA, S.Pd