Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama
[sebutkan nama wilayahnya]
Di tempat
Melalui:
Kepaniteraan Pengadilan Agama
[sebutkan nama wilayahnya]
Di tempat
TENTANG PERMASALAHANNYA
1. Bahwa Penggugat telah melangsungkan pernikahan dengan Tergugat pada
tanggal di hadapan pejabat PPN KUA Kecamatan
.. dengan Kutipan Akta Nikah/Duplikat No. .
tanggal .
2. Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat hidup rukun sebagaimana
layaknya suami isteri dengan baik, telah/belum berhubungan badan dan
keduanya bertempat tinggal bersama semula di ..
dan
terakhir
di
..
selama
.. bulan/tahun.
3. Bahwa dari pernikahan tersebut telah dikaruniai anak . orang
yang masing-masing bernama:
3.1. ...., lahir tanggal ..
3.2 ....., lahir tanggal ..
3.3. ., lahir tanggal ..
4. Bahwa kehidupan rumah tangga Penggugat dan Tergugat mulai goyah dan
terjadi perselisihan dan pertengkaran secara terus menerus yang sulit diatasi
sejak tanggal .. bulan . tahun .. sampai dengan
.
5. Bahwa perselisihan dan pertengkaran antara Penggugat dan Tergugat
semakin tajam dan memuncak terjadi pada tanggal .. bulan .
tahun
6. Bahwa sebab-sebab terjadinya perselisihan dan pertengkaran tersebut
karena:
6.1.
6.2
6.3
6.4
6.5
7. Bahwa akibat dari perselisihan dan pertengkaran tersebut, akhirnya sejak
tanggal bulan . Tahun .. hingga sekarang selama kurang
lebih .. tahun bulan, Penggugat dan Tergugat telah berpisah
tempat tinggal/berpisah ranjang karena Penggugat/Tergugat*) telah pergi
meninggalkan tempat kediaman bersama, yang mana dalam pisah rumah
tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal di . dan
Tergugat bertempat tinggal di ..
..
Catatan:
*Isi dari gugatan ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan gugatan.
*Usahakan setiap surat gugatan menggunakan nomor halaman
* Tanda tangan harus mengenai Materai