Perihal

Lampiran

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

:
:

1 (Satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur
tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan

dan

keselamatan

pasien

dengan

kemampuan

bersikap

secara

bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

Kualifikasi
Kewenangan
melakukan

: DOKTER
prosedur

diagnosis,

yang

pemeriksaan

diberikan

termasuk

penunjang,

inti

pelayanan

penatalaksanaan

dan

konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk

yaitu
terapi

prosedur

tindakan sebagai berikut:

NO
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KOMPETENSI KLINIK
Typhoid fever
Gastritis
Essential hypertension
Secondary hypertension
Infeksi Saluran napas atas
Gastro enteritis
Asma ringan
Infeksi saluran kencing ringan
Pharingitis
Rhinitis
Tonsilitis
Food Alergi
Acut Bronchitis
Malaria
Dysentry bacilli
Cholera
Pertussis
Influenza
Morbilli
Mumps

DIMINTA

DISETUJUI
M
DS

DITOLAK
TA
TK

KET

NO

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

PROSEDUR TINDAKAN

DIMINTA

DISETUJUI
M
DS

DITOLAK
TA
TK

KET

Tindakan Resusitasi Jantung

Paru
Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
Penanganan Pasien dengan
Syok
Menjahit luka ringan sampai
sedang
Pemasangan tampon hidung
bagian anterior
Partus normal dengan posisi
kepala sudah dipintu vagina
Penanganan awal luka bakar
Penanganan kejang
Penanganan keracunan dan
gigitan binatang
Penanganan
awal
trauma
kepala
Penanganan
awal
fraktur
terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Pemohon

..........................................

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1( satu) berkas
: Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

.........................20..
Kepada Yth.
Direktur RS. ......
di Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No.
tanggal.tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS ......, setelah
melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan
Klinis atas;
Nama
: dr.
Keahlian
: DOKTER
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. ......,
............................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur
tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan

dan

keselamatan

pasien

dengan

kemampuan

bersikap

secara

bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

Kualifikasi

: DOKTER

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut:

NO
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KOMPETENSI KLINIK
Typhoid fever
Gastritis
Essential hypertension
Secondary hypertension
Infeksi Saluran napas atas
Gastro enteritis
Asma ringan
Infeksi saluran kencing ringan
Pharingitis
Rhinitis
Tonsilitis
Food Alergi
Acut Bronchitis
Malaria
Dysentry bacilli
Cholera
Pertussis
Influenza
Morbilli
Mumps

DIMINTA

DISETUJUI
M
DS

DITOLAK
TA
TK

KET

NO

PROSEDUR TINDAKAN

DIMINTA

DISETUJUI
M
DS

DITOLAK
TA
TK

KET

Tindakan Resusitasi Jantung

Paru
Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
Penanganan Pasien dengan
Syok
Menjahit luka ringan sampai
sedang
Pemasangan tampon hidung
bagian anterior
Partus normal dengan posisi
kepala sudah dipintu vagina

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Penanganan awal luka bakar

Penanganan kejang
Penanganan keracunan dan
gigitan binatang
Penanganan
awal
trauma
kepala
Penanganan
awal
fraktur
terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
Mengetahui
Ketua Komite Medis

..........................................

Ketua Sub Komite Kredensial

..........................................

KOP SURAT
RS.
Alamat

KEPUTUSAN DIREKTUR RS .
Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit .
DIREKTUR RUMAH SAKIT.......
Menimbang :

Mengingat

Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
: Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
No
755/MENKES/PER/IV/2011
tanggal 11 April 2011 tentang
penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.

Menetapkan :
M E M U T U S K AN
PERTAMA
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
KELIMA

Nama Dr ................ Kualifikasi : DOKTER mendapat Surat

Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di
lingkungan RS .......
: Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS ..sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
: Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
: Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
DITETAPKAN DI .
Pada tanggal : ......... 201
Direktur RS
.................................

Lampiran SK Direktur NO.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian

Kewenangan

klinis

diberikan

kepada

dokter

dalam

menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan

dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama

Kualifikasi

: DOKTER

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta

konsultasi medis dalam penanganan

penyakit dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

NO

KOMPETENSI KLINIK

DISETUJUI
MANDIRI

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Typhoid fever
Gastritis
Essential hypertension
Secondary hypertension
Infeksi Saluran napas atas
Gastro enteritis
Asma ringan
Infeksi saluran kencing ringan
Pharingitis
Rhinitis
Tonsilitis
Food Alergi
Acut Bronchitis
Malaria
Dysentry bacilli
Cholera
Pertussis
Influenza
Morbilli
Mumps

DIBAWAH
SUPERVISI

Keterangan

NO

PROSEDUR TINDAKAN

DISETUJUI
MANDIRI

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

DIBAWAH

Keterangan

SUPERVISI

Tindakan Resusitasi Jantung Paru

Penanganan sesak nafas ringan sampai berat
(tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat daruratan pada
jantung
Penanganan Pasien dengan Syok
Menjahit luka ringan sampai sedang
Pemasangan tampon hidung bagian anterior
Partus normal dengan posisi kepala sudah
dipintu vagina
Penanganan awal luka bakar
Penanganan kejang
Penanganan keracunan dan gigitan binatang
Penanganan awal trauma kepala
Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur
tertutup
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur

tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan
tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Tanggal : ......... 201

Direktur RS
.................................