DATA BASE

CLUE and
CUE

PROBLE
M LIST

INITIAL
DIAGNO
SIS

Diagnosis

Terapi

PLANNING
Monitoring

Edukas

Identitas:
Pria, 58
tahun
KU : Mata
kuning
RPS:
1minggu
yang lalu,
nyeri bagian
perut kanan
atas, tidak
mau makan,
muntah
darah dan
BAB darah
hitam 2 hari
lalu
RPD: RPK: RPSos:
peminum
alkohol
selama
25tahun,
merokok
sejak usi 16
tahun.
Pem. Status
Generalis:
-GCS 456
Vital Sign :
-Tensi : 120/
90mmHg
-Nadi :
90x/menit,
reguler

Pria, 58
thn
Sklera
ikterik
Abdominal
pain
Anorexia
Hepatitis B
Portal
hipertensi
Asites
Hepar tepi
tumpul
berdungkul
, kons.
Keras

1.1
Jaundice

1.1
hepatitis
B

DL:
albumin,
bilirubin,
INR
USG hepar
Endoskopi
Pemeriksa
an faal
hati
Hbs-Ag
UL

Biopsi

1.2
Sirosis

MRS
Simptomati
s:
a. Pemasa
ngan IV
line
NaCl
0,9%
dan
D10%
dan
aminole
ban
dengan
20
tetes/m
enit
b. Pemberi
an
nutrisi
(rendah
garam
5,2gr
perhari,
tanpa
protein)
c. Spironol
akton
25mg
1x1
pada
pagi hari
d. Omepra
zole
2x40mg

Keluhan
utama
Vital sign
DL
UL
BB
Child
Plugh
Score

Menjelask
kepada k
pasien te
keadaan
Menjelask
kepada k
pasien te
terapi yan
diberikan
Menjelask
kepada k
pasien te
komplika
penyakit

-RR : 23x/
menit
-Suhu :
37,7C
Kepala dan
Leher
-Sklera
ikterus
-Konj. Anemis
-Pemb. Tiroid

-KGB
-Defiasi
trakea Thorax
Inspeksi
-Bentuk N
-Simetris tdk
teraba massa
-Iktus tak
tampak
-Ginekomasti
-Spider naevi
+
Palpasi
-Fremitus N
-Ekspansi N
-Pulsasi
epigastrium
-Trhill
-Iktus ICS 5,
tdk kuat
angkat
Perkusi
-Sonor kanan

kiri
-Peranjakan 2
cm
-Batas
jantung N
Auskultasi
-Vesikuler
-Ronki,
wheezing
-S1 S2
tunggal
-Bising
jantung Abdomen
Inspeksi
-Frog shape
-Caput
medusa +
-Cullen sign
-Rambut
pubis rontok
Palpasi
-Undulasi +
-Palpasi
hepar: tepi
tumpul,
perm.
Berdungkuldungkul,
konst. Keras
-McBurney
sign-Murphy sign

Perkusi
-Troube space

+
-Liver span 4
cm
-Shifting
dullnes +
-Nyeri ketok
kostovertebr
a
Auskultasi
-Bising usus
N
Extremitas
-Eritema
palmaris
Laboratoriu
m
-Hb = 10gr%
-Leukosit =
9.500/mm
-Trombosit =
Keluh250.000
/mm