+POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
Usia
Nama Ibu
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat

: An. M
: 29 bulan
: Ny. S
Nama Bapak : Tn. W
: 29 th
Usia
: 27 th
: SMA
Pendidikan
: SMA
: IRT
Pekerjaan
: Buruh
: Islam
Agama
: Islam
: Pesantren, Kediri

Masuk: 14 Maret 2016

DATA BASE
An. M/laki2/29bln/13kg
KU: Panas
RPS: Panas 4 hari, panas
terus menerus terutama
sore-malam, turun pada
saat diberi obat penurun
panas, batuk(-), pilek(-).
mual (-),muntah(-), makan
minum mau tapi sedikit,
belum BAB 2hari, BAK(+)
RPD: RPK: Ibu sedang batuk
Rsos: tetangga ada yang
sakit panas
RLahir: anak ke2/a/n/3100g/nangis
RImunisasi:
- Hep.B: 4x
- Polio: 5x
- BCG: 1x
- DPT: 5x
- Campak: 2x
- Hib: 4x
RTumbang: sudah bisa
berjalan, berbicara lancer
RNutrisi: ASI hingga usia
2 tahun, sufor (-), mpasi
usia 6 bulan (pisang kerok)
Pemx. Fisik
KU: compos mentis
GCS: 456
Vital sign:
- Suhu 37,30C
- RR: 22x/mnt
- Nadi: 98x/mnt
- Tensi: BB: 13kg
TB: Kepala: a-/i-/c-/d-, lidah
kotor (+)
Leher: dbn
Thorax: inspeksi simetris

CLUE AND
CUE
An.
M/laki2/29bln/13
kg
- Febris
- Coated
tongue
- konstipasi

PROBLEM
LIST
Observasi
Febris

INITIAL
DIAGNOSIS
1.1
Typhoid
fever
1.2
Dengue
Fever
1.3
ISK

DIAGNOSIS
1. DL
2. UL
3. IgM
antiSalmonella
4. Rapid test

PLANNING
THERAPY
MONITORING
1. MRS
1. KU
2. Bed rest
2. Vital
sign
3. IVFD D5 NS
(suhu)
1150 cc/24jam
3. Asupan
4. Kloramfenikol
nutrisi
200mg 4x1 iv
5. Metamizole Na
130mg 3x1 iv
6. Paracetamol syr
125mg/5ml 4-6x
1 Cth
7. Multivit 1x1
8. Diet BH/TKTP

EDUCATION

Memberitahu
kan kepada
klg px ttg
keadaan px
Memberitahu
kan kepada
klg px ttg
pemeriksaan
penunjang
yang akan di
lakukan
Memberitahu
kan kepada
klg px ttg
terapi yang
akan
diberikan
Memberitahu
kan kkepada
klg px ttg
komplikasi
dari penyakit
Memberitahu
kan kpd klg
px ttg asupan
nutrisi yang
baik untuk px
Dianjurkan
px untuk bed
rest hingga
bebas panas
tanpa
penurun
panas