POMR

BAG/SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
P.O.M.R
Nama
: An. AC
Usia
: 2 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Mojo Kidul, Surabaya
Tanggal pemeriksaan : 09 Juli 2016
Nama Ayah
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku bangsa

: Tn. N
: 31 tahun
: Swasta
: SMA
: Islam
: Jawa

Summary of data base

( Status Presens)
Keluhan Utama : Panas
Anamnesa :
RPS :
Pasien datang ke UGD RS Haji
Surabaya tanggal 08 Juli 2016
dengan keluhan panas. Panas sejak
5 hari SMRS. Badan panas
mendadak, panas naik turun, panas
turun setelah minum obat
parasetamol, panas turun kemudian
naik lagi. Kejang (-), menggigil (-),
mimisan (-), gusi berdarah (-),

Nama : Era Anggoro Kusuma Ningrum

NIM : 201520401011094
Kelompok : A25/RSU Haji, Surabaya

Nama Ayah
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku bangsa
Clue and Cue
An. Laki-laki, 2

tahun
Panas
Vomit
Anoreksia
Nyeri tekan
suprapubik
Nyeri saat kencing
Disuria
Phymosis
Lekositosis
Widal H meingkat
Proteinuri +
Ketonuri ++

Proble
m list
ISK

: Ny. S
: 28 tahun
: Ibu rumah tangga
: SMA
: Islam
: Jawa

Initial
Diagnosis Diagnosis
ISK
Kultur
urin,
DD :
esbach
SN
Gall
Typhoid
kultur
atau
widal
ulang
seming
gu
Albumi
n,
kolester
ol,

Planing
Terapi
Monitoring
Non
Keluhan
pasien
Farmakologis

Tanda
MRS
tanda
Diet TKTP
vital
Bed rest
Efek
Famakologis:
terapi
Infus D5
obat
Hasil
1/2 NS
Lab: DL,
1100 cc/24
UL,
jam
kultur
paracetamol
urin
3 x110mg
Urin

Edukasi
Menjelaska

n kepada
keluarga
tentang
diagnosis
Menjelaska
n
pemeriksaa
n penunjang
yang akan
dilakukan.
Menjelaska
n terapi
yang

POMR
BAG/SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
keluar cairan dari telinga (-), sesak Hematuria 70 - 80
plp
(-), Batuk (-), Pilek (-). Selain itu
Lekosituri 30-50
ibu pasien juga mengatakan jumlah
plp
jumlah kencing sedikit tapi sering, Sedimen ephitel
pasien kalau kencing tampak
meningkat
kesakitan, pasien mengeluh sakit
perut dibagian bawah, perut terasa
kembung. Mual (+), muntah 2x
berisi makanan.
- Nafsu makan menurun, minum
masih mau banyak.
- BAB warna, konsistensi dan
frekuensi normal. BAK warna
kuning.
- Nyeri saat kencing (+), kencing
sering tapi sedikit-sedikit (+).
RPD :
- Tidak pernah sakit seperti ini
sebelumnya
- Riwayat makan minum
sebelumnya normal
- Riwayat alergi makanan (-), alergi
obat RPK :
- Riwayat sakit seperti ini (-)
- Riwayat alergi makanan (-) obat (-)

ASTO,
C3,
RFT
USG
abdome
n dan
saluran
kencing

Ampicilin 3

x 400 mg

tampung
24 jam

diberikan
Menjelaska

n tentang
komplikasi
dan
prognosis
pasien

POMR
BAG/SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
- Riwayat bengkak (-)
RP.Sos:
Tinggal di lingkungan
perumahan dan bersih.
Keadaan kamar anak bersih
(disapu 2 kali sehari), ventilasi
kamar anak cukup, kamar,
jendela dan kipas angin dikamar
anak dibersihkan tiap hari.
Tidak memiliki hewan peliharaan
dalam keluarga.
Ayah anak tidak merokok.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Antenatal: rutin kontrol ke bidan
selama kehamilan sebanyak 6x.
Riwayat obat-obatan adalah
vitamin yang diberikan oleh
bidan, riwayat minum jamu (-).
Selama hamil tidak pernah sakit,
hanya batuk pilek sesekali.
Natal : Anak pertama, UK 39-40
minggu, SC, BBL 2900 gram,
PB 51 cm.
Postnatal: Menangis spontan,
pucat (-), ikterus (-), sianosis (-),
kejang (-), gangguan minum (-)
Riwayat Gizi
ASI sejak lahir sampai usia 1
tahun, susu formula sejak usia 1

POMR
BAG/SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016

tahun sampai sekarang.

Mulai MPASI usia 6 bulan bubur
halus, usia 9 bulan nasi tim, dan
usia 1 tahun mulai nasi sampai
sekarang.
Kebiasaan anak makan biasanya
2-3x/hari, ayam, tempe, tahu dan
daging, sayur, buah. Makannya
sulit.

Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi sesuai jadwal di
puskesmas, lengkap sampai usia 9
bulan yaitu Campak.
Riwayat Tumbuh Kembang
Tengkurap usia 4 bulan setelah
khitan
Duduk usia 8 bulan
Berjalan usia 1 tahun 6 bulan
disertai bicara beberapa kata
Riwayat Kepribadian
Sebelum sakit anak tampak aktif
dirumah . Aktif bermain dengan
teman sebayanya.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : CM
GCS : 456

POMR
BAG/SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
Vital Sign :
N
: 126 x/menit, kuat, reguler
RR
: 28 x/menit, spontan, reguler
T
: 38,2 C
Status Gizi
BB = 11 kg
BB/U = median
TB = 83 cm
TB/U = median
BB/ TB = median
Status gizi baik
I. Status Generalis
Kepala/Leher:
A/I/C/D: -/-/-/ Bentuk kepala: normal, UUB
menutup
Mata: PBI +/+, reflek cahaya +/
+, mata cowong -/ Hidung: Pernapasan cuping
hidung (-), deviasi septum (-),
rinore (-)
Mulut: bibir kering (-), lidah
kotor (-), gusi berdarah (-), faring
hiperemis (-)
Telinga: nyeri tarik aurikula (-),
serumen +/+, otore -/ Leher: Deviasi trachea: (-),
pembesaran KGB: (-), kaku
kuduk (-)

POMR
BAG/SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
Thorax :
Pulmo
I : normochest, dada simetris,
retraksi -/ P: gerak dada simetris, fremitus
taktil simetris
P: sonor +/+
A: ves/ves, rh -/-, wh -/Cor
I : ictus cordis tidak tampak,
voussure cardiac (-)
P: ictus cordis tidak kuat angkat,
thrill P: batas jantung kesan normal
A: S1S2 tunggal, reguler, gallop
(-), murmur (-)
Abdomen
I: flat, massa (-)
A: bising usus (+) normal
P: supel, H/L/R tidak teraba,
turgor kulit dbn, nyeri tekan
suprapubik

P: timpani, shifting dullness (-),

nyeri ketok -/-

POMR
BAG/SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016

Ekstremitas :
AHKM :
+ +
+ +
Edema :
CRT <2 detik

Eritemapalmaris:

Genitalia
phimosis (+)
Status Neurologis
Meningeal sign (-)
Reflek fisiologis
BPR/TPR
: +2/+2
KPR/APR
: +2/+2
Reflek patologis Ch -/-, Bb -/ Klonus: (-)
Sensorik: dalam batas normal
Motorik: dalam batas normal
Pemeriksaan Lab:
(08/07/2016)
Darah Lengkap
:
Hb: 12,0 g/dl

POMR
BAG/SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
Leukosit: 12.230 /mm
Trombosit:
245.000 /mm3
Hematokrit: 36,6 %
Kimia Klinik
:
GDA 54 mg/dl
K/NA/CL :
Kalium : 4,6 mmol/L
Natrium : 135 mmol/L
Chlorida : 99 mmol/L
Serum Serologi :
Widal
S. Typhi O : Negatif
S. Typhi H : Positif 1/320
S. Parathypi A-H : Negatif
S. Parathpy B-H : Negatif
Urin lengkap :
Bj : 1.010
pH : 6
Nitrit : negatif
Protein : 25 mg/dl (+)
Glukosa : normal
Keton : 1 mg/dl (++)
Urobilin : normal
Biirubin : negatif
Sedimen
Ery : 70-80 plp
Leko : 30-50 plp
Cylind : negatif
Epithel : 40-50 plp
Bact: negative

POMR
BAG/SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
Crystal : negative
Lain lain : negatif