STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

PHIMOSIS

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
2017

1
I. IDENTITAS
A. PENDERITA

1. Nama (Inisial) : An. B

2. Umur : 8 bln
3. Jenis Kelamin :L
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :-
6. Status Perkawinan : Tidak menikah
7. Jumlah Anak : - orang
8. Pendidikan terakhir : -
9. Alamat lengkap : Jl. ............................................................................
RT ................. RW ..........................
Desa / Kelurahan .....................................................
Kecamatan ..............................................................
Kota / Kabupaten ....................................................
B. PASANGAN (Bila sudah menikah atau sudah pernah menikah)

1. Nama (Inisial) : Tn / Ny / Sdr / Sdri ..................

2. Umur : .......................... thn
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama : ..........................
5. Pekerjaan : ........................................................................... (deskripsi jelas)
6. Status Perkawinan : Tidak menikah / Menikah / Janda / Duda
7. Jumlah Anak : .................... orang
8. Pendidikan terakhir : ..................... tamat /tidak tamat
9. Alamat lengkap : Jl. ............................................................................
(bila tdk serumah) RT ................. RW ..........................
Desa / Kelurahan .....................................................
Kecamatan ..............................................................
Kota / Kabupaten ......................................................

2
C. GENOGRAM (minimal 3 generasi)
Keterangan:
- Simbol genogram mengikuti simbol internasional
- Selain identitas nama, disertakan pula usia, pekerjaan, pendapatan dan tingkat pendidikan
- Diberikan tanda melingkar untuk keluarga yang tinggal dalam satu rumah

3
D. INTERAKSI DALAM KELUARGA

Keterangan
Status
Nama Usia Pekerjaan Hubungan Keluarga Domisili
No Sex Perkawinan
(Inisial) (Bln/Th) (deskripsi lengkap) (S, I, AK, AA) Serumah
(TK, K, J, D)
Ya Tdk
1
2
3
4
5
dst

4
II. DATA DASAR KESEHATAN
STATUS MEDIS (Klinis)

KU :

Anamnesis :

Pem. Fisik :

Pem Penunjang :

Rw Imunisasi :

Rw Persalinan :

Rw KB :

RPD :

RPK :

Catatan:
- Untuk melengkapi pengisian data status klinik harap diperhatikan kaidah Fundamental Foor and
Sacred Seven

5
Riwayat Sosial, Budaya, Ekonomi, Lingkungan dll

UPAYA & PERILAKU KESEHATAN

KETERANGAN
NO KOMPONEN URAIAN UPAYA & PERILAKU (RASIONAL ATAU
IRRASIONAL)
1 Promotif

2 Preventif

3 Kuratif

4 Rehabilitatif
Catatan:
Isian pada tabel diatas merupakan upaya dan perilaku terhadap masalah kesehatan yang dialami penderita, khususnya terhadap masalah kesehatan yang dialaminya
saat ini.
Pengisian uraian pada setiap baris (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) tidak harus ada semua, tergantung pada upaya dan perilaku yang telah dilakukan
oleh penderita.

6
 STATUS SOSIAL
NO KOMPONEN KETERANGAN (Deskripsikan dengan lengkap dan jelas)

1 Aktifitas sehari-hari

2 Status Gizi

3 Pekerjaan

4 Jaminan Kesehatan
Catatan:
Isian pada tabel diatas merupakan segala sesuatu yang terkait dengan penderita..

7
 FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
KOMPONEN
NO KETERANGAN
LINGKUNGAN
1 Fisik

2 Biologi

3 Kimia

4 Sosial

5 Budaya

6 Psikologi

7 Ekonomi

8 Ergonomi

Catatan:
Diisi sesuai dengan kondisi faktor lingkungan yang ada disekitar penderita atau yang dialami oleh penderita, dimana harus dideskripsikan faktor lingkungan yang
dapat menyebabkan terjadinya masalah kesehatan atau kasus yang terjadi pada penderita.
Bisa terjadi tidak semua kondisi dialami atau terjadi pada penderita.

8
III. DIAGNOSIS HOLISTIK (Lima ASPEK)

Aspek 1: .....................
Aspek personal, merupakan aspek yang mendasari penderita untuk mencari atau
memerlukan pertolongan dari tenaga medis, yang dapat meliputi keluhan utama
terhadap masalah kesehatannya, ketakutan dan harapan dari penderita.

Aspek 2: ............................
Aspek klinis, merupakan diagnosis klinis (diagnosis kerja dan diagnosis
banding). Penentuan diagnosis ini menggunakan International Code Diagnosis 10
(ICD 10)

Aspek 3: ................................
Aspek faktor internal, merupakan faktor internal yang meliputi pengaruh genetik,
persepsi terhadap kesehatan dan perilaku kesehatan dari individu serta keluarga yang
memberikan pengaruh terhadap masalah kesehatan yang terjadi.

Aspek 4: .......................................
Aspek faktor eksternal, merupakan faktor eksternal yang meliputi
kondisi/hubungan psikososial penderita dalam keluarga maupun dengan
komunitasnya, problem ekonomi, pekerjaan dan faktor lingkungan penderita (fisik,
biologi, kimia, sosial, budaya) yang memberikan pengaruh terhadap masalah
kesehatan yang terjadi.

Aspek 5: .......................................
Aspek fungsi sosial, merupakan fungsi sosial penderita terhadap komunitas
sekitarnya dalam hal ini ketergantungan penderita terhadap keluarga maupun
komunitas diluar keluarga dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari. Aspek ini dibagi
dalam 5 (lima) tingkatan, yaitu:
Tingkat 1, bila penderita tidak memiliki ketergantungan mutlak dengan orang
lain.
Tingkat 2, bila penderita hanya tergantung kepada orang lain untuk melakukan
kegiatan yang memang memerlukan bantuan orang lain, misalnya:
membersihkan rumah, mencuci mobil, memasak.
Tingkat 3, bila penderita dalam aktivitas dasar kehidupannya mampu melakukan
sendiri namun bila lebih dari aktivitas kehidupan dasar, dia akan memerlukan
bantuan orang lain, misalnya penderita yang menggunakan alat bantu gerak.
Tingkat 4, bila penderita memerlukan bantuan orang lain pada sebagian besar
aktivitas sehari-harinya, misalnya seperti anak balita dimana masih memerlukan
bantuan orangtuanya untuk mandi, makan dan berpakaian.
Tingkat 5, bila penderita mutlak atau sangat tergantung dengan oranglain dalam
melakukan setiap aktivitasnya sehari-hari, misalnya seperti anak bayi atau
penderita yang mengalami lumpuh total pada anggota gerak.

9
IV. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF:

No Aspek Dx Holistik Penatalaksanaan Komprehenship yang dapat dilakukan oleh

(Uraian permasalahan/penyebab maslah kesehatan penderita (Langkah Operasional)
berdasarkan tiap aspek)
1 Personal: Promotif:

2 Klinis: Preventif:

3 Internal: Kuratif:

4 Eksternal: Rehabilitatif:

5 Fungsi Sosial:

Catatan:
Uraian masalah pada tiap aspek merupakan faktor resiko yang didasarkan pada diagnosis holistik, dimana diduga atau memiliki peranan terhadap masalah kesehatan
yang dialami oleh penderita.
Penatalaksanaan komprehensif merupakan suatu tindakan atau usulan tindakan yang akan dilakukan kepada penderita dengan melihat seluruh aspek. Tindakan ini
harus operasional, artinya harus dapat dilakukan atau ditindaklanjuti oleh penderita tersebut sehingga harus disesuaikan dengan kondisi penderita secara
keseluruhan. Tindakan ini merupakan tindakan sebagai dokter sesuai dengan standar kompetesi dokter Indonesia.
Instruksi yang diberikan pada penderita harus jelas, tidak memiliki penafsiran yang berbeda-beda. Misalnya: Kita menyarankan penderita untuk istirahat, maka harus
dijabarkan istirahat yang seperti apa yang disarankan. Penatalaksanaan komprehensif pada semua level (promotif s/d rehabilitatif)

10
Lampiran:
- Foto home visit dan home care (bila diijinkan penderita)
- Foto pada saat anamnesis dan pemeriksaan fisik (bila diijinkan penderita)
- Dokumen pendukung lainnya

11