FORMULIR KEJADIAN BENCANA

1. KEJADIAN BENCANA
Jenis Bencana
:
Tanggal Kejadian
:
Waktu Kejadian :
Lokasi Bencana
Kabupaten/ Kota
:
Kecamatan
:
Desa/ kelurahan
:
Daerah Cakupan Bencana
Penyebab Bencana

Deskripsi

2. KORBAN JIWA
a. Jumlah Korban
No

Kondisi

1.
2.
3.
4.
5.

Meninggal
Hilang
Luka berat
Luka ringan
Pengungsi

b. Data Korban Meninggal

Anak
L
P

Dewasa
L
P

Lansia
L
P

Ibu Hamil
L
P

TOTAL
L
P

No

Nama

Alamat

Jenis
Kelamin

Usia

Ahli Waris

Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

c. Data Korban Hilang

No

Nama

Alamat

Jenis

Usia

Ahli Waris

Keterangan

Kelamin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

d. Data Korban Luka Berat

No

Nama

Alamat

Jenis
Kelamin

Usia

Ahli Waris

Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

e. Data Korban Luka Ringan

No

Nama

Alamat

Jenis

Usia

Ahli Waris

Keterangan

Kelamin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

f. Data Korban Pengungsi

No

Nama

Alamat

Jenis
Kelamin

Usia

Ahli Waris

Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Dibuat Oleh

Mengetahui

(..........................................)

(...........................................)

DAFTAR NOMER TELFON PENTING INSTANSI EKSTERNAL YANG TERKAIT

1. Dinas Pemadam Kebakaran

1.
2.
3.
4.
5.

PMK Gama
PMK Ganista Agung
PMK Kab. Mojokerto
PMK Kota Mojokerto
PMK Tjiwi Kimia

(0321) 322454
(0321) 393864 & 393865
(0321) 591310
(0321) 325013
(0321) 388102

2. Palang Merah Indonesia

1. PMI/UTD Kota Mojokerto

(0321) 327558 & 322785

3. Kepolisian

1. Polisi Militer Dam V Brawijaya

2. Polres Mojokerto
3. Polresta Mojokerto

(0321) 321072
(0321) 322057
(0321) 330688

4. Satkorlak

1. KODIM 0815 Mojokerto

2. Korem 082/CPYJ Mojokerto

(0321) 321065
(0321) 321900

5. PLN

1.

PT PLN Mojokerto

(0321) 322705

6. TELKOM

1.

Kantor PT Telkom Mojokerto

(0321) 321000

7. PDAM

1. PDAM Kota Mojokerto

(0321) 329011

8. Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto dan Propinsi Jawa Timur

1. Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto

2. Dinas kesehatan prov. Jawa Timur

(0321) 321752
(031) 8280113

9. Rumah Sakit Jejaring

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
10.
115

RSUD Wahidin Sudiro Husodo

RS Islam Sakinah
RS Islam Arofah
RSUD RA. Basoeni
RS Kartini
RS Mawaddah Medika
RS EMMA
RS Kamar Medika
RS Islam Hasanah
RS Kusta Sumber Glagah
RS Reksa Waluyo
RS Gatoel
RSUD. Prof. DR. Soekandar
RS Ibu dan Anak Kasih Bunda

(0321) 321661
(0321) 321922
(0321) 596900
(0321) 364752
(0321) 592261
(0321) 596666
(0321) 328737
(0321) 330066
(0321) 321635
(0321) 690441
(0321) 321170
(0321) 321681
(0321) 591591
(0321) 320596

Tim SAR

Dibuat Oleh

(..........................................)

Mengetahui

(...........................................)

FORMULIR KETERSEDIAAN SUMBER DAYA

N
o.

Uraian

Kebutuhan
Terse
dia

1.
2.

3.

4.

5.

6.

Diperlu
kan

Jumla
h

Keterangan

Kekuran
gan

Dana
SDM
1. Dokter
2. Perawat
3. Bidan
4. Pemada
m
kebakar
an
5. Security
6. POLRI
7. TNI
8. Relawan
9. Apoteke
r
10.
SAR
Sarana
Prasarana
1. Ambulan
ce
Logistik
1. Balsem/
minyak
gosok
2. Plaster
3. Perban
4. Bidai
5. Masker
6. Sarung
tangan
7. BBM
8. Kantong
mayat
9. selimut
Peralatan
1. Tenda
2. Tikar
3. Matras
4. Lampu
darurat
5. Senter
6. Brangka
rd
7. Tandu
Lainnya

Dibuat Oleh

Mengetahui

(..........................................)
(...........................................)

FORMULIR KETERSEDIAAN LOGISTIK

a. Formulir Penerimaan Barang
No.

Jenis Barang

Jumlah

Asal
Barang

Keterangan

paraf

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Dibuat Oleh

(..........................................)

Mengetahui

(...........................................)

b. Kartu Stok

No.

Jenis Barang

Jumlah
barang
diterima

Jumlah
barang
keluar

Jumlah
stok

keterangan

paraf

1..
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Dibuat Oleh

(..........................................)

Mengetahui

(...........................................)

c. Formulir Pengeluaran Barang

No.

Jenis Barang

Jumlah

Instansi
Tujuan

Keterangan

paraf

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Dibuat Oleh

(..........................................)
(...........................................)

Mengetahui