Anda di halaman 1dari 3

Formulir Pengecekan Sarana Evakuasi

Jika hasil pemeriksaan baik beri tanda


Jika hasil pemeriksaan belum sesuai standar beri tanda
BULAN
Brancard
Kursi roda
Box bayi
Linen

JANUA
RI

FEBRU
ARI

MARE
T

APRI
L

MEI

JUNI

JULI

AGUST
US

SEPTEM
BER

OKTOB
ER

NOVEM
BER

DESEM
BER

Formulir pengecekan dan pemeliharaan tabung dan alat regulator oksigen


TANGGAL
TANGGAL

KABEL
TABUNG
BAIK RUSAK

ISISAKLAR
TABUNG
BAIK RUSAK

COLOKAN
SELANG
BAIK RUSAK

KETERANGAN
KETERANGAN

Formulir pengecekan listrik

TANGGAL

TABUNG
BAIK RUSAK

ISI TABUNG
BAIK RUSAK

SELANG
BAIK RUSAK

KETERANGAN

Formulir pengecekan regulator tabung LPG

Anda mungkin juga menyukai