BAB I

KURANG ENERGI PROTEIN (KEP)

.1

Pendahuluan
KEP didefinisikan sebagai keadaan kurang gizi yang disebabkan karena rendahnya

konsumsi energi dan protein yang terkandung di dalam makanan sehari-hari sehingga
Angka Kecukupan Gizi (AKG) tidak terpenuhi. KEP menjadi masalah di beberapa negara
berkembang. Kelompok usia yang paling banyak terkena KEP adalah 6 bulan-5 tahun.
Kondisi ini disebabkan karena asupan makanan yang kurang atau infeksi yang
menghilangkan nafsu makan, padahal pada masa ini tubuh memerlukan nutrisi untuk
pertumbuhan. Anak yang berusia 12-36 bulan merupakan kelompok usia yang paling
beresiko terkena KEP karena mereka rentan terhadap infeksi seperti gastroenteritis dan
campak.
Dari suatu penelitian di lima negara berkembang didapatkan bahwa penyebab
kematian balita terbanyak adalah malnutrisi.

KEP merupakan kasus yang harus segera diatasi. Hal ini disebabkan KEP kronis
berdampak terhadap fisik dan mental, baik jangka pendek maupun jangka panjang,
misalnya pertumbuhan yang terlambat, mudah terkena infeksi, dan meningkatkan angka
mortalitas anak.
Pemerintah dan masyarakat Indonesia berupaya menurunkan prevalensi KEP.
Namun pada saat ini karena sedang dilanda krisis ekonomi maka jumlah penderita KEP

pun mengalami peningkatan. Hal ini ditandai dengan ditemukannya penderita gizi buruk
yang sebelumnya sudah jarang ditemui.
Untuk mengantisipasi masalah diatas, diperlukan upaya pencegahan dan
penanggulangan secara terpadu di setiap tingkat pelayanan kesehatan, termasuk pada
sarana kesehatan seperti rumah sakit, puskesmas perawatan, puskesmas, balai
pengobatan, puskesmas pembantu, pos pelayanan terpadu, dan pusat pemulihan gizi yang
disertai peran aktif masyarakat.
Agar penanggulangan gizi buruk lebih efektif diperlukan peran rumah sakit yang
lebih proaktif dalam membina puskesmas. Peran proaktif yang diharapkan adalah
memfasilitasi pelayanan rujukan meliputi pengetahuan, keterampilan, dan sarana.
.2

Epidemiologi
KEP merupakan penyakit gizi yang sangat penting pada negara yang sedang

berkembang karena prevalensinya tinggi dan hubungannya dengan angka morbiditas dan
mortalitas anak, terhambatnya pertumbuhan fisik, dan ketidakcukupan perkembangan
sosial dan ekonomi. Analisis epidemiologi dari 53 negara sedang berkembang
mengindikasikan bahwa 56% kematian pada anak-anak 6-59 bulan disebabkan oleh
potensiasi malnutrisi dengan penyakit infeksius dan malnutrisi ringan-sedang sebanyak
83% dari kematian itu.
.3

Klasifikasi

KEP dapat diklasifikasikan menjadi 3 derajat, yaitu :

a. KEP ringan
Bila berat badan menurut umur (BB/U) 70-80% baku median WHO-NCHS dan/atau
berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 80-90% baku median WHO-NCHS
b. KEP sedang
Bila BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB 70-80% baku median
WHO-NCHS
c. KEP berat
Bila BB/U < 60% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB < 70% baku median
WHO-NCHS

Secara klinis, KEP berat dibagi ke dalam 3 bentuk klinis, yaitu:

1. Marasmus
Gejala klinis yang dapat ditemukan adalah
- Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit
- Wajah seperti orang tua
- Perubahan mental (cengeng, rewel, apatis)
- Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah
pantat tampak seperti memakai celana longgar/baggy pants) sehingga turgor kulit
berkurang. Kulit juga tampak kering dan dingin
- Perut cekung
- Iga gombang
- Sering disertai penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) dan diare
- Otot-otot atrofi
- Tekanan darah rendah dan tidak jarang terdapat bradikardi
- Frekuensi nafas berkurang
- Anemia

2. Kwashiorkor
Gejala klinis yang dapat ditemukan adalah:
- Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis)
- Penampilan seperti anak gendut
- Pertumbuhan terganggu, berat badan dibawah 60% menurut welcome-trust, begitu
pula dengan tinggi badannya bila KEP sudah berlangsung lama

- Wajah membulat dan sembab

- Pandangan mata sayu
- Rambut tipis karena mudah dicabut tanpa rasa sakit dan rontok. Pada kwashiorkor
yang lanjut terlihat rambut kusam, kering, halus, jarang. Warna hitam menjadi
merah, coklat, kelabu sampai putih.
- Perubahan status mental, rewel, banyak menangis, dan pada stadium lanjut sangat
apatis
- Pembesaran hati
- Otot mengecil (hipotropi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk
- Kelainan kulit disebut crazy pavement dermatosis dimulai dengan titik merah
menyerupai petekie, berpadu menjadi bercak yang lambat laun menghitam, yang
kemudian akan mengelupas maka terdapat bagian yang merah dikelilingi oleh
batas-batas yang masih hitam. Bagian tubuh yang sering basah disebabkan
terjadinya keringat atau air kencing dan terus-menerus berupa bercak merah muda
yang meluas dan berubah warna

mendapat tekanan merupakan predileksi

terjadinya crazy pavement dermatosis.

- Sering disertai penyakit infeksi, anemia, dan diare

3. Marasmik-kwashiorkor
Gambaran klinisnya merupakan campuran dari beberapa gejala klinis kwashiorkor
dan marasmus, dengan BB/U < 60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang
tidak mencolok.

.4

Etiologi
Orang yang beresiko menjadi kurang energi protein (KEP) adalah orang yang

kehilangan berat badan ketika terjadi:

- Intake atau asimilasi gastrointestinal untuk menghasilkan kalori tidak mencukupi
kebutuhan gizi.
- Kebutuhan energi lebih besar dibandingkan konsumsi makanan dan asimilasinya
dalam tubuh
- Metabolisme nutrisi yang tidak berfungsi baik karena adanya proses penyakit
intrinsik.
Berdasarkan penyebabnya KEP dapat dibagi menjadi 2, yaitu :
a. Primer
KEP primer terjadi karena kekurangan konsumsi dan tidak tersedianya bahan
makanan. Faktor-faktor penyebab KEP akibat dari asupan makanan yang kurang atau
asupan makanan dengan kualitas nutrisi protein yang rendah diantaranya :
1. Faktor sosial dan ekonomi
Kemiskinan menyebabkan ketersediaaan makanan yang rendah, kepadatan
penduduk dan kondisi pemukiman yang tidak sehat, serta perawatan anak yang
tidak layak (penyebab sering KEP yang berakibat pada kebiasaan perawatan bayi
atau anak yang kurang), kesalahpahaman mengenai kegunaan makanan tertentu,
ketidakcukupan pemberian makan selama sakit, dan distribusi makanan yang
tidak tepat.
Masalah sosial seperti kekerasan anak, perampasan orang tua, ditinggalkan
saat lansia, alkoholisme, dan kecanduan obat dapat menyebabkan KEP. Kebiasaan
budaya dan sosial yang menentukan makanan tabu, beberapa makanan dan
kebiasaan makan terutama populer diantara dewasa dan wanita, dan perpindahan
dari daerah desa tradisional ke kota pinggiran dapat menyebabkan atau
mempercepat pemunculan KEP.
2. Faktor Biologis
Malnutrisi maternal sebelum dan/atau selama kehamilan lebih sering
menyebabkan berat badan bayi baru lahir yang rendah. Penyakit infeksius adalah

penyumbang utama sebagai penyebab KEP, seperti diare, campak, AIDS,

tuberkulosis yang menyebabkan keseimbangan negatif protein dan energi karena
anoreksia (pengurangan asupan makanan), muntah, penurunan absorpsi
(kehilangan nutrien), dan proses katabolik (peningkatan kebutuhan dan
kehilangan metabolik).
Makanan-makanan dengan konsentrasi rendah protein dan energi akibat
terjadinya kelebihan air dari formula susu atau makanan dari sayuran yang sangat
tinggi yang mempunyai kepadatan nutrien yang rendah dapat menimbulkan KEP
pada anak-anak. Makanan yang rendah protein dan kaya akan karbohidrat
terutama menimbulkan kwashiorkor.
3. Faktor Lingkungan
Kondisi pemukiman padat/tidak sehat menimbulkan infeksi, yang juga
merupakan penyebab KEP yang sangat penting, terutama diantara orang dengan
kejadian diare yang berat dan sering. Pola pertanian, kekeringan, banjir, perang,
dan perpindahan darurat akan mengalami kekurangan makanan dan dapat
menyebabkan KEP di semua populasi.
4. Umur Host
KEP dapat mempengaruhi semua tingkat umur, namun lebih sering pada bayi
dan anak-anak yang sedang tumbuh dengan peningkatan kebutuhan nutrisi
(mereka tidak mendapat makanan sendiri dan biasanya tinggal pada kondisi
higienis di bawah rendah), sehingga sering menjadi diare atau infeksi lainnya.
Bayi yang disapih lebih awal dari ASI atau yang diberi susu formula untuk jangka
panjang tanpa pemberian makanan komplemen yang cukup akan menjadi
malnutrisi karena kekurangan asupan energi dan protein yang adekuat.
b. Sekunder
KEP sekunder disebabkan karena kekurangan kalori-protein akibat penyakit, seperti
pada penyakit ginjal, hati, jantung, dan paru-paru.

1.5

Patofisiologi

1. Respon Metabolik Terhadap Pemasukan Energi Inadekuat

KEP merupakan hasil dari tidak tercukupinya kebutuhan energi dan nutrisi dalam
waktu yang lama. Manifestasinya tergantung dari beberapa faktor, misalnya umur,
infeksi, status nutrisi awal dan kebiasaan mengurangi makan.
Pada keadaan puasa terjadi pengurangan lemak dan perubahan endokrin yang
mempunyai tujuan untuk menjaga fungsi vital dan bertahan hidup sampai didapatkan
lagi energi dari makanan. Akibatnya akan terjadi perubahan-perubahan

yaitu

berkurangnya aktivitas, pertumbuhan yang lambat dan perubahan komposisi badan.

Selain itu akan terjadi penurunan laju metabolisme dan peningkatan total cairan tubuh
terutama di ekstaselular.
Hormon kortisol akan meningkat pada keadaan kelaparan dan stress. Sekresi
insulin akan menurun dan akan terjadi resistensi insulin di perifer. Aktivitas insulingrowth factor 1 serta efektor metabolik pertumbuhan yang mempengaruhi hormon
pertumbuhan juga berkurang. Efek keseluruhan dari perubahan hormon ini adalah

mobilisasi lemak, degradasi protein otot, dan penurunan basal metabolic rate.
Peningkatan aldosterone yang berperan dalam kehilangan potassium sudah diikuti
oleh pengurangan energi dan penurunan sintesis adenosin trifosfat dalam sodium
pump.
2. Adaptasi Terhadap Penurunan Pemasukan Protein
Selama kehilangan protein, otot skelet yang hilang akan diganti untuk menjaga
enzim yang penting dan memberikan energi untuk proses metabolisme, sehingga
terjadi proses pembentukan protein otot dan peningkatan pemecahan yang akan
memberikan asam amino essensial untuk sintesis protein dan glukoneogenesis. Di
dalam hepar, terdapat pertukaran laju sintesis dari protein yang berbeda : sintesis
albumin, transferin dan apolipoprotein B akan menurun sedangkan sintesis protein
lain akan dijaga.
3. Perubahan Elektrolit
Pada marasmus dan kwashiorkor akan terjadi retensi sodium sehingga akan terjadi
peningkatan total sodium dalam tubuh, meskipun kadar serumnya rendah sedangkan
total potasium dalam tubuh akan menurun. Selain sodium dan potasium, elektrolit
lain juga akan berubah seperti fosfat , magnesium dan kalsium.
Hipofosfatemia ditemukan dalam anak-anak yang malnutrisi dan berhubungan
dengan tingginya angka mortalitas. Kadar fosfat yang rendah berhubungan dengan
diare dan dehidrasi. Selain hipofosfatemia, hipokalemia juga bisa menyebabkan
hipotonus dan kematian mendadak (sudden death).
4. Interaksi dengan Infeksi
Infeksi dan nutrisi saling berhubungan. Kondisi dimana pemasukan energi dan
protein yang tidak cukup berhubungan dengan kondisi peningkatan bakteri dan
mikroba lain. Produk makanan yang berasal dari daging seperti daging merah, daging
unggas, ikan, susu dan telur merupakan sumber nutrisi yang penting untuk melawan
infeksi. Lemak dibutuhkan untuk memfasilitasi penyerapan dari vitamin seperti E, D
dan A serta untuk menjaga infeksi.
Selama infeksi, terdapat perubahan metabolik yang akan meningkatkan produksi
protein fase akut. Perubahan endokrin juga berperan; hormon-hormon katabolik juga

meningkat seperti glukokortikoid, glukagon, dan epinefrin. Sebagai tambahan bahwa

perubahan efek metabolisme terhadap infeksi sesuai dengan status nutrisinya.
5. Sitokin
Sintesis sitokin dipercepat oleh infeksi, trauma, iskemi dan keadaan lain. Sitokin
berperan dalam metabolisme protein dan otot, puasa, dan cachexia pada kanker. Pada
anak yang malnutrisi berat didapatkan penurunan reaksi inflamasi dan menumpulnya
respon febrile.
6. Protein Fase Akut
Sitokin memodulasi pembentukan protein fase akut. Pembentukan protein
tersebut adalah di dalam hati dan meningkat bila ada stress seperti infeksi. Pada anak
malnutrisi berat akan terjadi penurunan protein fase akut negatif seperti albumin,
prealbumin, fibronektin dan retinol binding protein. Hal tersebut akan mengakibatkan
meningkatnya sistesis protein dalam hepar.
7. Kwashiorkor
Kwashiorkor berhubungan dengan kurangnya diet protein dan edema yang terjadi
adalah akibat dari rendahnya albumin, namun ada pendapat yang mengatakan bahwa
kwashiorkor tergantung dari intake energi bukan protein dan edema tidak tergantung
dari albumin.
8. Perubahan Organ dan Sistem

Sistem Endokrin
Perubahan endokrin diperantarai oleh adaptasi metabolik terhadap kelaparan.
Atrofi pankreas biasanya ditemukan pada anak sehingga akan mempengaruhi
hormon insulin, glukagon, dan arginine. Penelitian menunjukkan bahwa pada
anak dengan malnutrisi terdapat peningkatan hormon pertumbuhan namun
konsentrasi yang tinggi itu akan mengurangi berat badan. Konsentrasi kortisol
yang tinggi dengan infeksi dan peninggian kortisol ini akan mengakibatkan
hipoglikemi. Fungsi kelenjar tiroid juga mengalami perubahan.

Sistem Imun
Anak dengan KEP berat sangat rentan terkena infeksi terutama bakteri gram
negatif dan dapat meninggal karena sepsis. Pada anak dengan malnutrisi terdapat

perubahan imunitas selular, sistem komplemen dan fungsi PMN dan imunitas
humoral.

Hati
Pada KEP berat, terdapat perubahan produksi protein karier dan protein akut
inflamasi relatif meningkat yang berespon terhadap infeksi atau jejas. Pada
kwasiorkor terdapat pembesaran hati dan terdapat infiltrasi lemak dan akumulasi
trigliserida. Perubahan ini akan baik bila gejala klinisnya membaik dan tidak ada
bukti bahwa kwasiorkor yang lama akan mengakibatkan kerusakan hati.

Jantung
Pada anak dengan KEP berat, curah jantung menurun. Serta dapat terjadi sinus
bradikardi. Bersamaan dengan itu terdapat defisiensi seperti hipokalemia, anemia
dan defisiensi vitamin yang akan berpengaruh terhadap jantung. Efusi perikardial
juga mungkin ada pada malnutrisi dengan edema. Selama penyembuhan, ukuran
jantung meningkat cepat. Bila pergantian/pemasukan makanan dilakukan dengan
cepat terutama bila makanannya tinggi sodium maka gagal jantung dan kematian
mendadak akan terjadi. Tindakan pertama untuk mengatasi hal tersebut adalah
dengan membatasi intake sodium dan memberikan diuretik. Keadaan tersebut
terlihat atau mirip seperti sepsis oleh karena itu kematian yang terjadi dianggap
wajar. Kelainan jantung bukan kelainan primer di jantung tetapi karena syndrome
refeeding.

Saluran Pernapasan
Pengurangan massa otot berpengaruh juga pada otot pernapasan termasuk
diafragma. Hal tersebut akan menurunkan fungsi otot-otot pernapasan yang akan
mempengaruhi kapasitas vital dan inspirasi maksimal dan tekanan inspirasi.
Kelemahan ini akan mengakibatkan abnormalitas elektrolit seperti rendahnya
fosfat dan hipokalemia. Ventilasi berespon terhadap hipoksia tetapi tidak berespon
terhadap hiperkapni. Karena perubahan tersebut, takipnea dan retraksi sub costal
dapat berguna sebagai tanda untuk mendiagnosis pneumoni pada malnutrisi.

Saluran Pencernaan

Diare dan malnutrisi biasanya terjadi bersamaan. Malnutrisi meningkatkan risiko

terjadinya diare persisten (>14 hari). Pada KEP berat, pengaruh terhadap saluran
pencernaan adalah penurunan produksi asam lambung, penipisan mukosa usus
halus, hilangnya villi dan sel kripta. Perubahan tersebut akan mengganggu fungsi
mukosa, peningkatan permeabilitas dan malabsorpsi. Meskipun ada gangguan
fungsi saluran pencernaan makanan tetap harus diberikan.

Hematologi
Anemia biasanya terjadi pada malnutrisi dan mungkin berhubungan dengan
defisiensi besi dan atau penurunan produksi sel darah merah untuk adaptasi dari
pengecilan massa tubuh. Rendahnya transferin berhubungan dengan peningkatan
resiko kematian di rumah sakit pada anak dengan KEP.

Kulit dan Rambut

Pada marasmus, kulit kering akibat hilangnya lemak subkutan. Hal tersebut
mengakibatkan meningkatnya area permukaan, menurunnya proteksi terhadap
suhu sehingga gampang terjadi hipotermi. Rambut menjadi lebih tipis serta
tumbuhnya lambat dan mudah rontok.
Pada kwasiorkor, beberapa perubahan mirip dengan acrodematitis
enteropatika dan akan membaik dengan pemebrian salep seng. Hal tersebut
mendukung adanya defisiensi seng. Defisiensi nutrisi lain seperti EFA, vitamin B
dan asam amino yang berpengaruh terhadap perubahan kulit. Rambut juga
terpengaruh, terjadi depigmentasi (tanda klasik).

Fungsi Otak dan Perkembangan

Anak dengan KEP berat pada umur-umur awal mungkin terdapat penurunan
pertumbuhan otak, myelinasi saraf, produksi neurotransmitter dan kecepatan
konduksi saraf. Dalam jangka panjang, bila lingkungan tidak mendukunk, terjadi
perubahan dari perilaku dan kognitif anak.

Tulang
Anak dengan KEP berat biasanya akan stunted setelah sembuh. Pada malnutrisi
terdapat laju turnover tulang yang rendah dan tinggi pada fase penyembuhan.
Demineralisasi tulang disebabkan oleh defisiensi fosfat. Defisiensi nutrisi lain
oleh vitamin D yang menyebabkan riketsia dan osteomalasia, vitamin C

menyebabkan scurvy dan perubahan bentuk tulang karena defisiensi tembaga

mungkin dapat ditemukan.

BAB II

DIAGNOSIS DAN MANIFESTASI KLINIS

2.1

Diagnosis
Diagnosis KEP didapatkan dari anamnesa makanan, gambaran klinis termasuk

antropometri serta pemeriksaan laboratorium. Karakteristik klinik, biokimia, dan

fisiologis dari KEP bervariasi berdasarkan kehebatan penyakit, umur pasien, keberadaan
defisit nutrisi lain dan infeksi, dan predominan defisiensi energi atau protein.
2.1.1

Anamnesis

Di dalam anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut :

a. Intake makanan dan cairan saat ini
b. Diet sebelum sakit
c. Menyusui
d. Durasi dan frekuensi diare dan muntah
e. Tipe diare (berair/berdarah)
f. Hilangnya nafsu makan
g. Lingkungan keluarga untuk mengetahui latar belakang sosial anak
h. Batuk kronis
i. Kontak dengan penderita tuberkulosis
j. Kontak dengan penderita campak
k. Diketahui atau suspek menderita infeksi HIV
2.1.2

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dilihat adanya:

a. Tanda dehidrasi atau syok
b. Tanda kepucatan pada palmar yang berat
c. Tanda defisiensi vitamin A pada mata : konjungtiva atau kornea kering (Bitots
spot) ulkus kornea, dan keratomalasia.

d. Tanda infesi, seperti infeksi telinga dan tenggorokan, infeksi kulit, atau
pneumonia
e. Pitting Edema

f. Tanda infeksi HIV

g. Demam atau hipotermi
h. Ulkus pada mulut
i. Perubahan kulit pada kwashiorkor; hipo atau hiperpigmentasi, deskuamasi,
ulserasi, lesi eksudatif yang sering dengan infeksi sekunder (candida).

2.1.3
a.

Pemeriksaan Penunjang
Darah : Hb, Leukosit, Eritrosit, Nilai Absolut Eritrosit, Hematokrit, Apus
Darah Tepi, Albumin, Protein Total, Ureum, Kreatinin, Kolesterol, HDL,
Trigliserida, Fe, TIBC, Transthyretin Serum, Elektrolit, Glukosa, Bilirubin,
Indeks Protrombin dan Biakan

b.

Urin : Kultur, Urea N, Hidroksiprolin

c.

Apus Rektal

Ciri-ciri biokimia dan histopatologis dari KEP berat

Penemuan biokimia umum sebagai berikut :
1. Konsentrasi total protein serum dan terutama albumin secara nyata berkurang pada
KEP edematus, dan normal atau rendah pada marasmus.
2. Hemoglobin dan hematokrit biasanya rendah, terlebih pada kwashiorkor daripada
marasmus.
3. Rasio asam amino nonesensial dan esensial plasma meningkat pada kwashiorkor dan
biasanya normal pada marasmus.
4. Level Free Fatty Acid (FFA) serum meningkat, terutama pada kwashiorkor.
5. Level glukosa darah normal atau rendah setelah puasa 6 atau lebih.
6. Eksresi urin kreatinin, hidroksiprolin, 3-metil histidin, dan urea nitrogen rendah.
Banyak perubahan biokimia lain yang sudah diterangkan pada KEP berat,
meskipun mempunyai sedikit pengaruh pada diagnosis penyakit.
Penelitian histopatologis menunjukkan atrofi nonspesifik, terutama pada jaringan dengan
angka turnover sel yang besar seperti mukosa usus, sumsum tulang merah, dan epitel
testikular, sedangkan pada vili usus dan enterosit kehilangan penampakan columnarnya.
Perubahan kulit terdiri atas atrofi dermal, ekimosis, ulserasi, dan deskuamasi
hiperkeratosis, terlihat pada daerah yang iritasi. Hepar pada kwashiorkor besar dengan
infiltrasi lemak; lemak periportal terlihat pertama dan berlanjut sejalan dengan
meningkatnya kehebatan penyakit.

2.2

Manifestasi Klinis
Penurunan berat badan dan lemak di bawah kulit merupakan gambaran fisik yang

paling konsisten pada KEP ringan sampai sedang pada orang dewasa. Anak-anak dengan
KEP memberikan gambaran tambahan yang berhubungan dengan keterlambatan
perkembangan fisik seperti bentuk tubuh kerdil (tinggi badan tidak sesuai dengan umur)
atau kurus kering (berat badan yang sangat rendah, tidak sesuai dengan tinggi badan) dan
keterlambatan pubertas. KEP juga menyebabkan keterlambatan perkembangan kognitif
dan psikososial anak.
2.2.1

Marasmus
Seiring adanya kegagalan dalam kenaikan berat badan akan diikuti kehilangan

berat badan, dengan kehilangan turgor kulit yang menjadi keriput dan longgar karena
lemak subkutan menghilang. Karena lemak hilang terakhir dari pipi, maka muka bayi
dapat bertahan relatif normal untuk beberapa saat sebelum menjadi lisut/berkerut dan
keriput. Atrofi otot pun terjadi dengan hipotonia.
Suhu biasanya subnormal, denyut nadi menjadi lambat dan BMR berangsur
berkurang. Awalnya, bayi akan bertingkah namun kemudian menjadi lesu tanpa
gairah, dan makannya berkurang. Bayi menjadi konstipasi namun tipe starvasi dari
diare nampak, dengan stool kecil mengandung mucus.
Kehilangan otot dan lemak subkutan memberi karakteristik KEP nonedematus
berat sebagai penampakan tulang-kulit. Pasien marasmus anak-anak memiliki
keterlambatan pada pertumbuhan longitudinal yang nyata. Rambut tipis dan kering,
tanpa kilau normal, mudah dicabut tanpa rasa sakit. Kulit kering dan tipis, dengan
sedikit elastisitas dan mudah keriput.
Beberapa pasien anoreksia, lapar, tetapi jarang menyesuaikan dengan makanan
jumlah besar dan mereka mudah muntah. Diare dapat terjadi dengan tanda-tanda
lemah, dan anak-anak sering tidak dapat berdiri tanpa pertolongan. Denyut jantung,
tekanan darah dan suhu tubuh rendah namun takikardi dapat terjadi. Hipoglikemia
dapat terjadi, terutama setelah puasa 6 jam atau lebih, dan sering disertai dengan
hipotermia 35,5oC atau kurang. Terjadi distensi abdomen dan nodus limfatikus mudah
teraba.

Ciri-ciri pelengkap umum antara lain gastroenteritis akut, dehidrasi, infeksi

respiratori, dan lesi mata disebabkan hipovitaminosis A. Infeksi sistemik
menimbulkan syok septik atau perdarahan intravaskular dengan angka mortalitas
tinggi.
Gejala singkat dari marasmus :
-

Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit

Wajah seperti orang tua ataupun monyet

Cengeng, rewel

Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah
pantat tampak seperti memakai celana longgar/baggy pants)

Perut cekung

Iga menonjol

Sering disertai : - penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)

- diare

2.2.2 Kwashiorkor
Bukti klinik awal dari malnutrisi protein adalah tidak jelas tetapi termasuk letargi,
apati, atau iritabilitas. Pada keadaan berlanjut, menyebabkan pertumbuhan yang
terhambat, kurang stamina, hilangnya jaringan otot, peningkatan kemungkinan
infeksi, dan edema. Imunodefisiensi sekunder adalah satu dari banyak manifestasi
serius dan konstan.
Infeksi, baik akut maupun kronik (TB dan HIV), dan infestasi parasit sangat
umum terjadi, sedangkan anoreksia, muntah dan diare berlanjut. Otot menjadi lemah,
tipis, dan atrofi, tetapi kadang-kadang ada kelebihan lemak subkutan. Perubahan
mental umumnya terjadi, terutama iritabilitas dan apatis.
Ciri-ciri predominan dari kwashiorkor adalah edema tanpa rasa sakit, biasanya
pada kaki, tetapi pemanjangan sampai perineum, ekstrimitas atas dan muka pada
kasus yang berat. Kebanyakan pasien mempunyai lesi kulit (sering membingungkan
dengan penyakit pellagra) pada daerah edema, tekanan berlanjut, atau iritasi yang
sering. Kulit dapat eritematus, dan berkilau pada daerah edematus dengan zona yang
kering, hiperkeratosis, dan hiperpigmentasi. Lemak subkutan dipertahankan dan ada

pengurangan otot. Defisit berat badan, setelah dihitung terhadap berat edema biasanya
tidak seberat pada marasmus. Tinggi badan mungkin normal atau kurang, tergantung
dari kekronikan dan riwayat nutrisi lampau.
Rambut kering, rapuh, dan tanpa kemilau normal dan mudah dicabut tanpa sakit.
Rambut keriting menjadi lurus, dan pigmentasi biasanya berubah tidak mengkilap
coklat, merah, atau putih kekuning-kuningan. Mereka apatis dan iritabel, mudah
menangis, dan memiliki ekspresi sengsara dan sedih. Anoreksia (kadang-kadang perlu
pemberian makan lewat NGT), muntah setelah makan, dan diare umumnya terjadi.
Kondisi ini meningkat tanpa pengobatan gastrointestinal spesifik sebagai kemajuan
kesembuhan nutrisi. Hepatomegali disebabkan oleh infiltrasi lemak berat, perut sering
menonjol keluar karena distensi lambung dan loop intestinal, peristaltik tidak
beraturan dan sering lambat, tonus dan kekuatan otot secara besar dikurangi, serta
terjadi takikardi. Hipotermia dan hipoglikemia dapat terjadi setelah waktu puasa
pendek.
Diferensial diagnosis harus dibuat dari kasus lain edema dan hipoproteinemia
serta dari KEP sekunder yang disebabkan oleh kelemahan dalam absorpsi atau
metabolisme protein. Infeksi fatal dapat terjadi, tanpa demam, takikardi, distres
respiratori, atau leukositosis yang tepat. Kasus meninggal umumnya akibat edema
paru dengan bronchopneumonia, septikemis, gastroenteritis, dan ketidakseimbangan
air dan elektrolit.
Gejala singkat dari kwashiorkor :
-

Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis)

Wajah membulat dan sembab

Pandangan mata sayu

Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa
sakit, rontok

Perubahan status mental, apatis, dan rewel

Pembesaran hati

Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk

Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna
menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis)

Sering disertai : - penyakit infeksi, umumnya akut

- anemia
- diare

2.2.3

Marasmik-Kwashiorkor
Bentuk marasmik-kwashiorkor adalah kombinasi karakteristik klinik KEP

marasmus dan kwashiorkor (edematus). Ciri-ciri utama adalah edema dari

kwashiorkor dengan atau tanpa lesi kulit dan pengurangan otot dan penurunan lemak
subkutan dari marasmus. Saat edema hilang selama pengobatan awal, penampakan
pasien menyerupai marasmus. Ciri-ciri biokimia dari marasmus dan kwashiorkor
terlihat, namun perubahan defisiensi protein berat biasanya predominan.
Gejala singkat dari marasmik-kwashiorkor:
Gambaran klinik merupakan gabungan/campuran dari beberapa gejala klinik marasmus
dan kwashiorkor.

DAFTAR PUSTAKA
Behrman, Richard E., MD., et. al. 2000. Nelson Textbook of Pediatrics 16th ed.
Pennsylvania : W. B. Saunders Company.
Braunwald, Eugene, M.D., et al. Harrisons Principles Of Internal Medicine 15th ed.
Volume 1. McGraw Hill Medical Publishing Division.
Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Pedoman Kekurangan Energi Protein (KEP).
Http:// www. nhd_brochure_centre.pdf
Http:// www.protein_malnutrition.pdf
Mahan, L. Kathleen, MS, RD, CDE., Escott-Stump, Sylvia, MA, RD. 1996. Krauses
Food, Nutrition and Diet Therapy 9 th ed. Pennsylvania : W. B. Saunders
Company.
Penny, Mary E.,MB, ChB. 2004.Nutrition in Pediatric: Protein-Energy Malnutrition:
Pathophysiology, Clinical Consequences, and Treatment. Pennsylvania :
Lippincott Williams & Wilkins.

Shils, Maurice E., M.D., Sc.D., et. al. 1999. Modern Nutrition in Health and Disease 9 th
ed. Volume 1 & 2. Pennsylvania : Lippincott Williams & Wilkins.