Kuesioner Penjaringan Kesehatan Anak Usia Sekolah Lanjutan
Kuesioner Penjaringan Kesehatan Anak Usia Sekolah Lanjutan
:.......
RAHASIA
KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN
Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui
keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat
mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi.
Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi
nilai pelajaranmu.
Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu.
IDENTITAS
Nama sekolah
: .............................................................................................................
Alamat
: .............................................................................................................
Nama
: ...................................................................
Kelas
: ..............
Jenis kelamin : L / P
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Usia : .........
Penyakitnya : .............................
Tidak
Ya
Usia : .........
Cedera : .....................................
Tidak
Ya
1 kali
Tidak
Ya
Usia: .........
b. Asma/ bengek
Tidak
Ya
Usia : .........
c.
Tidak
Ya
Usia : .........
d. Campak
Tidak
Ya
Usia : .........
Tidak
Ya
Usia : .........
f.
Tidak
Ya
Usia : .........
g. Penyakit kulit
Tidak
Ya
Usia : .........
h. Penyakit jantung
Tidak
Ya
Usia : .........
i.
Kejang
Tidak
Ya
Usia : .........
j.
Tidak
Ya
Usia : .........
k.
Tidak
Ya
Usia : .........
l.
Tidak
Ya
Usia : .........
Tidak
Ya
Tidak tahu
Tidak
Ya
Tidak tahu
3. Asma/ bengek
Tidak
Ya
Tidak tahu
4. Stroke/ lumpuh
Tidak
Ya
Tidak tahu
5. Serangan jantung
Tidak
Ya
Tidak tahu
6. Obesitas/ kegemukan
Tidak
Ya
Tidak tahu
Tidak
Ya
Tidak tahu
Tidak
Ya
Tidak tahu
c. Riwayat Imunisasi
1. Apakah kamu memiliki catatan imunisasi?
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
d. Gaya Hidup
1. Apakah kamu makan pagi?
Selalu
Kadang-kadang
Tidak pernah
Selalu
Kadang-kadang
Tidak pernah
Selalu
Kadang-kadang
Tidak pernah
Selalu
Kadang-kadang
Tidak pernah
PERNYATAAN
2
3
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Saya suka bergerak-gerak untuk mengingat sesuatu (mengetukngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai).
18
Saya lebih suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau
memperbaiki sesuatu.
19
20
21
22
23
24
Tidak
pernah
JAWABAN
KadangSering
kadang
Selalu
Nama lengkap
:.............................................................
Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar.
Keterangan jawaban :
- Tidak Pernah
: Tidak melakukan sama sekali
- Jarang/kadang-kadang
: Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan
- Sering
: Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan
2)
Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan
keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir.
PERNYATAAN
No
1
Saya tidak biasa melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain
Saya dituduh mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah,
sekolah atau dari mana saja
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Tidak
pernah
JAWABAN
KadangSering
kadang
) > 15 tahun (
)
Tidak (
)
Tidak (
)
Tidak (
)
Tidak (
)
)
)
)
)
Lingkari nomor pada gambar A dan B sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini.
A.
B.
Lingkari nomor pada gambar sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini.
Ya ( )
Ya ( )
Ya ( )
Tidak ( )
Tidak ( )
Tidak ( )
(
(
(
(
(
(
(
(
) Berat badan
) Tinggi badan
) Postur tubuh
) Diet/makanan/nafsu makan
) Kulit (rash/jerawat)
) Bau Badan
) Pendengaran
) Penglihatan
(
(
(
(
(
(
(
(
Tanda tangan
: .....................................
(
(
(
(
(
(
(
(
) Mengompol
) Stres
) Kesulitan belajar
) Sulit Konsentrasi
) Cara belajar efektif
) Sulit tidur
) Napza/ Narkoba
) Lainnya ...............