LEMBAR OBSERVASI ADL INDEKS BARTHELS

Tanggal :

Kode :

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN (LANSIA):

Jenis Kelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan

Umur
1. 75 - 80 tahun
2. 85 - 90 tahun
3. > 90 tahun

Pendidikan
1. Tidak Sekolah

4. SMA

2. SD

5. D.3/S1

3. SMP
4

Pekerjaan
1. Ibu Rumah Tangga

4. TNI/Polisi

2. Swasta

5. Tani/Nelayan

3. PNS

6. Lainnya

Agama
1. Islam

4. Budha

2. Kristen

5. Katolik

3.Hindu

B.

DATA KHUSUS (LEMBAR OBSERVASI ADL INDEKS BARTHELS)

No.

Item yang dinilai

1.

Makan (Feeding)

2.

Mandi (Bathing)

3.

Perawatan diri
(Grooming)

4.

Berpakaian
(Dressing)

5.

Buang air kecil

(Bowel)

6.

Buang air besar

(Bladder)

7.

Penggunaan toilet

8.

Transfer

9.

Mobilitas

10.

Naik turun tangga

Total Nilai :
Keterangan :
Interpretasi hasil :

Skor
1 =
2
3
1
2
1
2
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3

Tidak mampu
= Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll.
= Mandiri
= Tergantung orang lain
= Mandiri
= Membutuhkan bantuan orang lain
= Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur
= Tergantung orang lain
= Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
= Mandiri
= Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
= Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
= Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
= Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
= Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
= Kontinensia (teratur)
= Tergantung bantuan orang lain
= Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
= Mandiri
= Tidak mampu
= Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
= Bantuan kecil (1 orang)
= Mandiri
= Immobile (tidak mampu)
= Menggunakan kursi roda
= Berjalan dengan bantuan satu orang
= Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti,
tongkat)
= Tidak mampu
= Membutuhkan bantuan (alat bantu)
= Mandiri

Nilai

20

: Mandiri

12-19 : Ketergantungan Ringan

9-11

: Ketergantungan Sedang

5-8

: Ketergantungan Berat

0-4

: Ketergantungan Total

(Sugiarto, 2005).