Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI

PUSKESMAS KASREMAN
JL. Karangmalang Gunungsari Km. 2, Kasreman Tlp. 0351. 7758321

SURAT KONTROL
Nama

Umum

Jenis Kelamin

Alamat

Di harakan Kontrol di .....................................................


pada Tanggal ...................................................................
Terapi yang diberikan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kasreman, ......... ..........