PUSKESMAS KASREMAN
JL.Karangmalang Gunungsari Km. 2 Ds. Kasreman,Kec. Kasreman, Tlp 0351- 7758321
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
DALAM PELAYANAN POLI UMUM
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Umur
:.
Jenis Kelamin
:..
Alamat Lengkap
: RT/RW:
Ds..
Selaku KLIEN/ KELUARGA dari KLIEN * :
Nama
:
Umur
:..
No. REG
:
Jenis Kelamin
:.
Alamat Lengkap
: RT/RW:
Ds
Klien / Keluarga*
(.)
(.)
(..)
NIP:
NIP: