PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN DAU
DESA LANDUNGSARI
Jl. Tirto Utomo 92 Telp. 0341- 463839 kode Pos 65151 Dau Malang

KEPUTUSAN KEPALA DESA LANDUNGSARI

KECAMATAN DAU KAB. MALANG
NOMOR : 440/

/421.633.003/2013

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENDONOR DARAH
DESA LANDUNGSARI
KECAMATAN DAU KAB. MALANG
KEPALA DESA LANDUNGSARI KEC. DAU
KAB. MALANG
Menimbang

:
1.

Bahwa dalam rangka percepatan terwujudnya masyarakat desa dan

kelurahan yang peduli, tanggap dan mampu mengenali, mencegah serta
mengatasi permasalahan kesehatan yang dihadapi secara mandiri, perlu
dikembangkan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif ;

2. Bahwa dalam rangka mengembangkan Desa/ Kelurahan Siaga Aktif

perlu mengupayakan adanya keserasian dan keterpaduan gerak langkah
antara semua pemangku
kepentingan, untuk itu dipandang perlu
menetapkan Pembentukan Kelompok Pendonor Darah melalui keputusan
Kepala Desa Landungsari
Mengingat

1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan pemerintah Nomor 72 tahun 2005 tentang desa ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan ;
4. Kepmenkes RI Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/Menkes / Per /VII/ 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten /
Kota ;
6. Keputusan menteri Kesehatan RI Nomor 374 / Menkes / SK / V / 2009
Tahun 2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional ;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1529 / Menkes / SK / X / 2010
Tahun 2010 tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif ; Kerjasama antara Kemenkes RI dengan
Kemendagri RI.

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA

Keputusan Kepala Desa Landungsari Kec. Dau Kab. Malang tentang

Pembentukan Kelompok Pendonor Darah Desa Landungsari Kec. Dau Kab.
Malang dengan keanggotaan sebagaimana tersebut pada lampiran keputusan
ini.

KEDUA

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian

hari terdapat kekeliruan, akan dilaksanakan perbaikan

sebagaimana

mestinya

Ditetapkan di
Pada tanggal

: Malang
: 16 Desember 2013

Kepala Desa Landungsari

Saipul Imam, S.Ag

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada:

Yth. 1. Camat Kecamatan Dau
2. Kepala Puskesmas Dau
3. Ketua Poskesdes Landungsari

Lampiran : KEPUTUSAN KADES LANDUNGSARI KAB.MALANG

Nomor
:440/ /421.633.003/2013
Tanggal
: 16 Desember 2013

KELOMPOK PENDONOR DARAH

DESA LANDUNGSARI
KECAMATAN DAU KAB. MALANG
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.

Nama
Siti Cholivah
Maya
Nur Saadatul
Mufarih
Imam Hanafi
Tobat
Mistiani
Yeni Kurnia
Sumiati
Dyah Joko
Sundari
Elvi
Indri Haryani
Nurul Maulidah
Saipul Imam
Warti
Dewi P
Solikin
Purwati
Ciarsih
Maryati
Titik
Supiyah
Sutikno
Darmanu
Sri Agustin
Lora Bayu
Mistiawati
Winarti
Poniman
Faby Sulfi
Udayana
Ending meisarah
Sulikah
Kusmiati
Suharmanto
Yuni
Ngafifah
Irwati
Sudarsono
Bainah
Sunaryo
Liardi
Siswono
Syaiful hidayat
Ratnaningsih
Irma hartauti
Rachmawati Ningsih
Hasbullah Mabu
Fachriatul Izzati

L/P

Umur

P
P
P
L
L
L
P
P
P
P
P
P
P
P
L
P
P
L
P
P
P
P
P
L
L
P
L
P
P
L
L
P
P
P
P
L
P
P
P
L
P
L
P
L
L
P
P
P
L
P

(Tahun)
44
31
33
37
32
43
44
29
45
51
51
42
41
41
42
40
27
37
45
49
28
26
33
40
50
30
36
25
47
50
19
39
51
36
42
48
34
39
35
45
48
56
47
52
48
49
39
34
40
42

Alamat

No. Telp.

Golongan
Darah

Pondok Bestari Indah

Jl. Tirto Rahayu 77
Landungsari Asri
Landungsari Asri
Jl. Tirto Rahayu 77
Jl. Tirto Taruno Gg. 9
Jl. Tirto Taruno 6
Jl. Tirto Rahayu 1
Jl. Tirto Mulyo 1/9
Landungsari Permai B11
Landungsari Permai C-15
Jl. Tirto Mulyo 44
Landungsari Indah F-9
Jl. Tirto Utomo No.2
Jl. Tirto Utomo No. 2
Jl. Tirto Rahayu
Jl. Tirto Rahayu 1/5
Jl. Tirto Rahayu Gg. 5
Jl. Tirto Rahayu Gg. 9
Rt. 1 / Rw/ 05
Rt. 2 / Rw. 05
Jl. Tirto Rahayu Gg. 7
Rt. 03 /Rw/ 05
Rt. 04 / Rw. 05
Rt. 01 / Rw. 05
Jl. Tirto Rahayu Gg. 5
Jl. Tirto Rahayu Gg 5
Jl. Tirto Utomo Rt. 2/3
Jl. Tirto Rahayu Rt. 3/5
Rt. 02 / Rw. 04
Rt. 02 / Rw. 04
Jl. Tirto Utomo No. 75
Jl. Tirto Utomo No. 112
Jl. Tirto Utomo No. 76
Jl. Tirto Utomo Gg. 5
Jl. Tirto Utomo Gg. 5
Jl. Tirto Rahayu Gg. 6
Jl. Tirto Rahayu Gg. 3
Jl. Tirto Rahayu Gg. 7
Rt. 02 / Rw. 04
Landungsari Permai
Jl. Tirto Taruno Gg. 8
Jl. Tirto Taruno Gg. 8
Landungsari Permai
Jl. Tirto Utomo No. 68
Landungsari Indah F1
Landungsari Indah I 13
Landungsari Permai
Landungsari Permai
Landungsari Indah E 5

082140126774
081233375040
08155277358
085648270111
081249717137
0812334231818
082141720400
085815474630
08579103510
081249008400
08123523961
085755033850
085649637671
081233750088
081233750055
08572233440
081233180911
082139672520
085706618727
081335027983
085815497753
089649505661
085704301954
085784328022
081234072300
085646456946
085784345758
085755140030
085755543557
081944826212
082233835678
085790805528
081232373202
085708324296
085706638541
085706638477
085815174432
082139672520
085954452500
08149384397
082245730402
081233206351
0341468587
081945730168
085606763929
081945985070
081330110808
082132417899
082132417899
081252897614

B
AB
O
O
A
AB
B
B
B
B
B
O
O
O
O
B
B
O
AB
AB
O
B
B
O
AB
O
O
A
O
B
B
B
O
O
AB
O
O
B
O
A
B
B
A
B
A
B
O
O
A
B

51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.

Kadarusman
Mashudi Sugiarto
Januar Agung Rizaldhi
SofiI
Emmy
Setyawan
Marlina
Hamdan
Primalia
Agus Budi
Triyat Ningsih
M. Nanang Lutfi
Khoirotul Lathifah S.
Rudyanto Dwi S
Yeni Erniati

L
L
L
L
L
P
L
P
P
L
P
L
L
P
P

47
49
42
43
38
38
31
39
39
29
32
31
28
31
34

Landungsari Indah E 5
Landungsari Indah F1
Landungsari Indah F9
Landungsari Indah I 13
Permai F-4
Permai F-4
Indah B 10
Indah B 10
Permai B 11
Permai B 11
Permai E 2 A
Permai E 2A
Permai E 12
Permai E 12
Jl. Tirto Mulyo III / 3 Rt. 01 / 09

081334758100
08567396765
085649637671
085234067411
081555760817
081555760817
081366096364
081283688918
087859608484
081335243080
08563585787
08563585787
081233229833
0818194492
085731451829

Kepala Desa Landungsari

Saipul Imam, S.Ag

A
AB
O
A
A
O
A
O
A
B
B
O
B
AB
O