Lampiran

KUESIONER
Judul penelitian : Pengaruh Pemberian Penyuluhan Tentang Triage
Terhadap Peningkatan Pengetahuan Masyarakat Dalam Penanganan
Prioritas Korban Bencana Di Desa Sidem Kabupaten Tulungagung
Kode responden :........................(diisi oleh peneliti)
Petunjuk umum :
1. Nomor responden diisi oleh petugas
2. Beri tanda (X) pada salah satu jawaban
3. Bila ada kesulitan dalam pengisian angket responden dapat bertanya
kepada peneliti
I.
DATA UMUM
1. Umur
a. <20 tahun
b. 20-35 tahun
c. >35 tahun
2. Pendidikan
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Sarjana
3. Pekerjaan
a. PNS
b. Nelayan
c. Wiraswasta
d. Tani
e. Ibu rumah tangga

Lampiran
II.
DATA KHUSUS
A. Pengetahuan tentang kontrasepsi suntik
Petunjuk pengisian soal :
1. Bacalah setiap pertanyaan dibawah ini dengan seksama dan teliti
2. Jawablah setiap pertanyaan dibawah ini dengan jawaban anda

Isilah jawaban yang anda pilih dengan menyilang (X) jawaban yang benar
1. Apa yang anda ketahui tentang triage
a. Pemilihan korban
b. Pemilahan korban
c. Pemilihan dan pemilahan korban

sesuai

dengan

tingkat

kegawatdaruratan
2. Apakah yang anda ketahui tentang tujuan triage...
a. Mengidentifikasi kondisi yang mengancam

jiwa

dan

Memprioritaskan pasien menurut kondisi keakuatannya

b. Menolong korban
c. Membantu menyembuhkan korban
3. Klasifikasi dari triage ada berapa...
a. 1 Klasifikasi
b. 2 Klasifikasi
c. 3 Klasifikasi
4. Berikut ini adalah salah satu prinsip dari triage, kecuali...
a. Triage harus dilakukan degan segera dan singkat
b. Pengkajian harus dilakukan secara adekuat dan akurat
c. Pengkajian tidak harus akurat
5. Berikut ini kriteria dari prinsip triage yang benar
a. Penempatan pasien yang benar pada tempat yang benar saat waktu
yang benar dengan penyediaan pelayanan yang benar.
b. Memilih pasien yang sudah meninggal
c. Memilih pasien karena kasihan
6. Pada saat terjadi bencana, ada korban bencana yang bisa berjalan
sendiri ke posko dan hanya mengalami luka ringan, menurut anda,
pasien tersebut masuk prioritas apa...
a. Prioritas 1 (gawat darurat)
b. Prioritas 2 (gawat tidak darurat)
c. Prioritas 3 (darurat tidak gawat)
7. Untuk pelabelan dan kategori pasien, label warna hijau adalah untuk
pasien..
a. Pasien meninggal
b. Pasien dengan penanganan segera
c. Pasieen dengan penanganan tertunda
8. Menurut anda, apabila ada 3 kategori pasien, dengan data pasien 1
meninggal dunia, pasien 2 pendarahan dan tidak sadar, pasien 3 luka

ringan dengan luka sayatan di kaki tapi masih bisa berjalan, menurut
anda, dari ke 3 pasien tersebut, mana yang anda tolong terlebih
dahulu
a. Pasien yang sudah meninggal
b. Pasien yang mengalami pendarahan dan tidak sadar
c. Paien dengan luka ringan dan masih bisa berjalan