.

Lampiran 1: Lembar Permohonan Menjadi Responden

PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

1. Saya Janet Magno De Oliveira, mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan

Universitas Tribhuwana Tunggadewi Malang, dengan ini meminta Anda
untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul
“Hubungan kemampuan penilaian triase dengan ketepatan penanganan
pasien pada mahasiswa profesi UNITRI”.
2. Penelitian ini bertujuan untuk nengetahui hubungan kemampuan penilaian
triase dengan ketepatan penanganan pasien.
3. Manfaat dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan kemampuan
penilaian triase dengan ketepatan penanganan pasien.
4. Prosedur pengambilan data adalah dengan menggunakan lembar kuesioner.
Cara ini mungkin dapat mengakibatkan kerugian pada saudara/i dalam hal
waktu dan kerahasiaan, namun tidak perlu kwatir karena kerahasiaan
saudara/i akan dijamin oleh peneliti.
5. Seandainya Anda tidak menyutujui cara ini maka Anda berhak untuk
menolak atau mengundurkan diri sebagai sampel penelitian ini.
6. Nama atau jati diri Anda akan tetap dirahasiakan.

Peneliti
Lampiran 2: Lembar Kesediaan Menjadi Responden

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

UNTUK BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

1. Saya telah mengerti apa yang tercantum dalam lembar persetujuan di atas dan

telah dijelaskan oleh peneliti.

2. Dengan ini saya menyatakan bahwa secara sukarela bersedia/tidak

keberatan*) untuk ikut serta menjadi salah satu subjek penelitian yang

berjudul “Hubungan kemampuan penilaian triase dengan ketepatan

penanganan pasien pada mahasiswa profesi Unitri”.

*) Coret yang tidak perlu

Peneliti Saksi Malang, Desember 2019

yang Membuat
Pernyataan

(Janet Magno De Oliveira)

NIM: 2016610117 (...................................) (..................................)
Lampiran 3: Kisi-Kisi Lembar Kuesioner

Judul: Hubungan kemampuan penilaian triase dengan ketepatan penanganan

pasien pada mahasiswa profesi Unitri”.

Jumlah
Variabel Parameter
soal
1.Primary survey prioritas (ABC) 10
2. Secondary survey pemeriksaan
Independent:
menyeluruh(Head to Toe)
kemampuan penilaian
triase (X) 3. Monitoring korban akan kemungkinan
terjadinya perubahan perubahan pada (A,B,C)

Total 10
1.Prioritas I (label biru):ResUsitasi.

Dependen: ketepatan 2. Prioritas II (label merah):Emergency

penanganan pasien 3. Prioritas III (label kuning):Urgent
(Y)
Priotas IV(label hijau): Non Emergency.

Total 12
Lampiran 4: Lembar Kueisoner dan Observasi Penelitian

LEMBAR KUESIONER

Judul Penelitian: Hubungan Kemampuan Penilaian Triase dengan Ketepatan

Penanganan Pasien pada Mahasiswa Profesi UNITRI

A. Identitas Responden
Nama (boleh tidak diisi) : ……………………………………………..
Usia : .......... Tahun
Jenis kelmain : .......... Laki-laki/Perempuan
Lokasi profesi ners : ............................................
B. Lembar Kuesioner Kemampuan Penilaian Triase (X)

Petunjuk pengisian:
1. Berilah tanda centang ( √ ) pada pilihan pada kolom jawaban yang telah
disediakan!
2. Di dalam pertanyaan tidak ada salah atau benar. Pertanyaan-pertanyaan
berikut merupakan persepsi Saudara/i tentang diri Saudara/i dalam
berbagai situasi.

Jawaban
No Pernyataan Bantuan Dengan Tidak
Mampu
Minimal Bantuan Mampu
1. Saya mampu menilai masalah airway
pada pasien gawat darurat
2. Saya mampu menilai masalah breathing
pada pasien gawat darurat
3. Saya mampu menilai masalah circulation
pada pasien gawat darurat
4. Saya mampu menentukan prioritas
masalah pada pasien gawat darurat
5. Saya mampu menentukan tindakan yang
harus dilakukan untuk mengatasi masalah
gawat darurat
6. Saya mampu menilai masalah disability
pada pasien gawat darurat
7. Saya melakukan secondary survey
setelah melakukan primary survey
8. Saya mampu mengkaji riwayat alergi
pasien
9. Saya mampu mengkaji riwayat medikasi
pasien
 10. Saya mengkaji riwayat patient medical
history pasien

C.Lembar kuosioner Ketepatan Penanganan Pasien

Berilah tanda silang (x) pada pilihan jawaban yang anda anggap paling benar
(a,b, atau c)..

1. Penyakit lambung termasuk dalam kategori penanganan?

a. Merah (prioritas utama atau Memerlukan pengobatan dengan segera)

b. Kuning (Bisa menunggu Pengobatan untuk beberapa jam dan tidak akan
berpengaruh terhadap nyawanya)

c. Hijau (ringan atau Mayoritas korban luka yang dapat berjalan sendiri
mereka dapat melakukan rawat jalan)

2. Pasien dengan patah tulang dan terlihat tulang termasuk dalam kategori
penanganan?

a. Merah (prioritas utama atau Memerlukan pengobatan dengan segera)

b. Kuning (Bisa menunggu Pengobatan untuk beberapa jam dan tidak

akan berpengaruh terhadap nyawanya)

c. Hijau (ringan atau Mayoritas korban luka yang dapat berjalan sendiri
mereka dapat melakukan rawat jalan)

3. Pasien luka bakar tanpa gangguan pernafasan termasuk dalam kategori

penanganan?

a. Merah (prioritas utama atau Memerlukan pengobatan dengan segera)

b. Kuning (Bisa menunggu Pengobatan untuk beberapa jam dan tidak akan
berpengaruh terhadap nyawanya)

c. Hijau (ringan atau Mayoritas korban luka yang dapat berjalan sendiri
mereka dapat melakukan rawat jalan)

4. Penanganan di IGD dilakukan berdasarkan?

a. Kekayaan

b. Kegawat daruratan

c. Jabatan
 5. Penyakit Stroke termasuk dalam kategori penanganan?

a. Merah (prioritas utama atau Memerlukan pengobatan dengan segera)

b. Kuning (Bisa menunggu Pengobatan untuk beberapa jam dan tidak

akan berpengaruh terhadap nyawanya)

c. Hijau (ringan atau Mayoritas korban luka yang dapat berjalan sendiri
mereka dapat melakukan rawat jalan)

6. Tujuan utama Triage atau pemisahan pasien di IGD?

a. Mengidentifikasi kondisi pasien yang mengancam nyawa

b. Mengidentifikasi kondisi pasien berdasarkan kekayaan

c. mengidentifikasi kondisi pasien berdasarkan jabatan

7. Penyakit batuk dan pilek termasuk dalam kategori penanganan?

a. Merah (prioritas utama atau Memerlukan pengobatan dengan segera)

b. Kuning (Bisa menunggu Pengobatan untuk beberapa jam dan tidak akan
berpengaruh terhadap nyawanya)

c. Hijau (ringan atau Mayoritas korban luka yang dapat berjalan sendiri
mereka dapat melakukan rawat jalan)

8. Pada pasien penyakit jantung, kecepatan mendapat penanganan?

a. Maksimal waktu tunggu 30 menit

b. Maksimal waktu tunggu 10 menit

c. Maksimal waktu tunggu 60 menit

9. Pasien gangguan kesadaran termasuk dalam kategori penanganan?

a. Merah (prioritas utama atau Memerlukan pengobatan dengan segera)

b. Kuning (Bisa menunggu Pengobatan untuk beberapa jam dan tidak

akan berpengaruh terhadap nyawanya)

c. Hijau (ringan atau Mayoritas korban luka yang dapat berjalan sendiri
mereka dapat melakukan rawat jalan)

10.Tujuan triage agar tenaga kesehatan mampu?

a. Melakukan tindakan pengobatan dan keperawatan secara lambat

 b. Melakukan tindakan pengobatan dan keperawatan secara tepat dan
tepat

c. Membuat tenaga kesehatan bingung.

11. Pasien dengan sakit demam (badan panas dan dingin) lama pasien
menunggu maksimal di IGD?

a. 60 Menit

t b. 30 Menit

c. 10 Menit

12. Faktor-faktor yang mempengaruhi sistem Triage adalah?

a. Kenal dengan tenaga kesehatan

b. Luas IGD

c. Jumlah tenaga kesehatan yang profesional

RISKA RIA NURCAHYANI (2016)