MODUL

KONSEP DASAR
KEPERAWATAN
Ns. Maelia Unayah, S.Kep., M.Kep
Ns. Dewi Fitriani, S.Kep., M.Kep
Ns. Rahmat Kurniawan, S.Kep., M.Kep
Ns. Adharudin, S.Kep., M.Kep
 BAB XI
PERSPEKTIF DAN RUANG LINGKUP
ILMU KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Pendahuluan
Saya yakin Anda tentu sudah siap untuk mempelajari Bab ini. Bab ini membahas
tentang asuhan keperawatan diranah keperawatan gawat darurat (GADAR). Asuhan
Keperawatan yang meliputi tahapan: (1) Pengkajian (2) Diagnosa Keperawatan (3)
Perencanaan, (4) Implementasi dan Evaluasi.
Bab ini dapat Anda pelajari secara mandiri. Sebelum mempelajari materi ini
sebaiknya Anda pelajari terlebih dahulu tentang (1) Konsep Dokumentasi
Keperawatan dan Aspek Legal Etik, (2) Standar dan Model Dokumentasi
Keperawatan, (3) Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Metode Proses
Keperawatan.
Dalam mempelajari Bab ini, satu hal yang penting adalah membuat catatan tentang
materi pembelajaran yang sulit untuk Anda pahami atau kurang mengerti tentang
prosedur. Cobalah terlebih dahulu mendiskusikan materi pembelajaran yang sulit
dengan sesama perawat atau teman sejawat. Apabila masih dibutuhkan, Anda
dianjurkan untuk mendiskusikannya dengan narasumber pada kegiatan pembelajaran
tatap muka.

B. Keperawatan Gawat Darurat

Keperawatan gawat darurat adalah bentuk pelayanan profesional yang didasarkan
pada ilmu keperawatan gawat darurat serta teknik dan prosedur keperawatan khusus yang
berbentuk pelayanan bio-psiko-sosiospiritualp ada klien/pasien anak ataupun dewasa
yang mengalami masalah kesehatan yang bersifat urgen (mengancam kehidupan), akut
dan kritis akibat trauma pada proses kehidupan ataupun bencana yang tidak dapat
dikendalikan.
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus mampu mensintesa berbagai
disiplin ilmu keperawatan, disamping ilmu penunjang lainnya sebagai landasan dalam
melakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaanm dan evaluasi dari tindakan
 keperawatan.
Area gawat darurat meliputi pra rumah sakit dan rumah sakit sehingga rangkaian
kegiatan yang dilaksanakan dikembangkan sedemikian rupa sehingga mampu mencegah
kematian dan kecacatan yang mungkin terjadi.
Melalui proses pembelajaran ini, mahasiswa harus dapat berfikir kritis dengan
menggunakan kemampuan pengetahuan, sikap dan ketrampilan dalam memberikan
asuhan keperawatan gawat darurat dan kritis yang berkaitan dengan basic life support
serta basic life saving.
Dalam Dunia Medis, Suatu Keadaan disebut gawat apabila sifatnya mengancam
nyawa namun tidak memerlukan penanganan yang segera. Sedangkan, keadaan disebut
darurat apabila sifatnya memerlukan penangan segera (Wijaya, 2010). Keperawatan
Gawat Darurat (Emergency Nursing) merupakan pelayanan keperawatan yang
komprehensif diberikan kepada pasien dengan injury akut atau sakit yang mengancam
kehidupan.

C. Tujuan Penanggulangan Gawat Darurat

1. Mencegah Kematian Dan Kecacatan (To Sae Life And Limb)
2. Merujuk Penderia Gawat Darurat Melalui Sistem Rujukan Untuk Memperoleh
Penanganan Yang Lebih Memadai.
3. Menanggulangi korban bencana.

D. Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT)

SPDGT adalah suatu metode yang digunakan untuk penanganan korban yang
mengalami kegawatan dengan melibatkan semua unsur yang ada. Didalam SPGDT
dibagi menjadi 3 sub sistem yaitu :
1. Sistem Pelayanan Pra Rumah Sakit
2. Sistem Pelayanan di Rumah Sakit
3. Sistem Pelayanan Antar Rumah Sakit
 Kemudian, SPGDT itu sendiri dibagi menjadi 2 bagian yaitu :
1. SPGDT-S (Sehari-hari) : adalah rangkaian upaya pelayanan gawat darurat yang saling
terkait yang dilaksanakan ditingkat Pra Rumah Sakit, Rumah Sakit, dan antar Rumah
Sakit
2. SPGDT-B (Bencana) : adalah kerja sama antar unit Pelayanan Pra Rumah Sakit dan
Rumah Sakit dalam bentuk pelayanan gawat darurat terpadu sebagai khususnya pada
terjadinya korban masal yang memerlukan peningkatkan (eskalasi) kegiatan
pelayanan sehari-hari.

E. 4 Tipe Kondisi Gawat Darurat

1. Gawat Darurat : Keadaan mengancam nyawa yang jika tidak seger ditolong dapat
meninggalkan atau cacat sehingga perlu ditangani dengan prioritas pertama.
2. Gawat Tidak Darurat : Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan tindakan
darurat.
3. Darurat Tidak Gawat: Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan
tindakan darurat.
4. Tidak Gawat Tidak Darurat: Keadaan yang tidak mengancam nyawa dan tidak
memerluka tindakan darurat.

F. TRIAGE
1. Pengertian triage
Triage berasal dari bahasa Prancis trier bahasa Inggris triage dan diturunkan
dalam bahasa Indonesia triage yang berarti sortir, yaitu proses khusus memilah
pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit untuk menentukan jenis perawatan
gawat darurat. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu
konsep pengkajian yang cepat dan berfokus dengan suatu cara yang memungkinkan
pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien
terhadap 100 juta orang yang memerlukan perawatan di UGD setiap tahunnya.
Sistem triage mulai dikembangkan mulai pada akhir tahun 1950-an seiring jumlah
kunjungan UGD yang melampaui kemampuan sumber daya yang ada untuk
melakukan penanganan segera (Oman, 2018).
 Tujuan dari triage dimanapun dilakukan, bukan saja supaya bertindak dengan
cepat dan waktu yang tepat tetapi juga melakukan yang terbaik untuk pasien. Dimana
triage dilakukan berdasarkan pada ABCDE, beratnya cedera, jumlah pasien yang
datang, sarana kesehatan yang tersedia serta kemungkinan hidup pasien
(Pusponegoro, 2015). Di rumah sakit, didalam triage mengutamakan perawatan
pasien berdasarkan gejala. Perawat triage menggunakan ABC keperawatan seperti
jalan nafas, pernapasan dan sirkulasi, serta warna kulit, kelembaban, suhu, nadi,
respirasi, tingkat kesadaran dan inspeksi visual untuk luka dalam, deformitas kotor
dan memar untuk memprioritaskan perawatan yang diberikan kepada pasien di ruang
gawat darurat. Perawat memberikan prioritas pertama untuk pasien gangguan jalan
nafas, bernafas atau sirkulasi terganggu.

2. Prioritas triage
Triage adalah proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau
penyakit untuk menentukan prioritas perawatan gawat darurat medik. Artinya
memilih berdasar prioritas atau penyebab ancaman hidup. Tindakan ini berdasarkan
prioritas ABCDE, yaitu :
a. Prioritas I (prioritas tertinggi) warna merah untuk berat dan biru untuk sangat
berat. Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan tindakan bedah
segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan
bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi.
Contohnya sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka
terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka bakar) tingkat II dan III > 25%.
b. Prioritas II (medium) warna kuning. Potensial mengancam nyawa atau fungsi
vital bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan
pemindahan bersifat jangan terlambat. Contoh: patah tulang besar, combutio
(luka bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma thorak/abdomen, laserasi luas,
trauma bola mata.
c. Prioritas III (rendah) warna hijau. Perlu penanganan seperti pelayanan biasa,
tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka
superficial, luka-luka ringan. Prioritas 0 warna Hitam. Kemungkinan untuk hidup
 sangat kecil, luka sangat parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti jantung
kritis, trauma kepala berat.

Kode Warna Internasional Dalam Triage dikenal dengan kode 4 warna yang
diterima secara Internasional.

• Merah : menunjukan perioritas tinggi perawatan atau pemindahan/ untuk

penderita dengan luka berat yang terancam kematian, yang memerlukan
resusitasi dan stabilisasi segera
• Kuning : menandakan perioritas sedang/ untuk penderita dengan luka berat,
tetapi tidak mengancam jiwa dan tindakan dapat ditunda
• Hijau : digunakan untuk pasien rawat jalan/untuk penderita tidak luka/ringan
• Hitam : untuk kasus kematian atau pasien menjelang ajal / untuk penderita
yang sudah dilakukan resusitasi dan stabilisasi tetapi tidak berrespon atau
sudah meninggal

3. Proses Triage
Ketika Anda melakukan triage, waktu yang dibutuhkan adalah kurang dari 2 menit
karena tujuan triage bukan mencari diagnose tapi mengkaji dan merencanakan untuk
melakukan tindakan.
 Sumber: McNair 2012 dalam solheim 2016
Keterangan :
1. “Critical look” (lihat, dengar, rasa, sentuh, intuisi)
2. Keluhan utama (1-1,5 menit)
3. Rapid comprehensive triage assessment SAMPLE; Symptoms, Allergy &
status tetanus, Medication history, Past medical history, Last intake, Event
leading to illness/injury (2-5 menit)
4. Tentukan dan dokumentasikan hasil triase

Proses triage mengikuti langkah-langkah proses keperawatan yaitu :

a. Pengkajian
Ketika komunikasi dilakukan, perawat melihat keadaan pasien secara umum.
Perawat mendengarkan apa yang dikatakan pasien, dan mewaspadai isyarat oral.
Riwayat penyakit yang diberikan oleh pasien sebagai informasi subjektif. Tujuan
informasi dapat dikumpulkan dengan mendengarkan nafas pasien, kejelasan
 berbicara, dan kesesuaian wacana. Temuan seperti mengi, takipnea, batuk
produktif (kering), bicara cadel, kebingungan, dan disorientasi adalah contoh data
objektif yang dapat langsung dinilai. Informasi tambahan lain dapat diperoleh
dengan pengamatan langsung oleh pasien. Lakukan pengukuran objektif seperti
suhu, tekanan darah, berat badan, gula darah, dan sirkulasi darah. Aturan praktis
yang baik untuk diingat adalah bahwa perawatan apapun dapat dilakukan dengan
mata, tangan, atau hidung dengan arahan yang cukup dari perawat.

b. Diagnosa
Dalam triage diagnosa dinyatakan sebagai ukuran yang mendesak. Apakah
masalah termasuk ke dalam kondisi Emergency (mengancam kehidupan, anggota
badan, atau kecacatan). Urgen (mengancam kehidupan, anggota badan, atau
kecacatan) atau non-urgen. Diagnosa juga meliputi penentuan kebutuhan pasien
untuk perawatan seperti dukungan, bimbingan, jaminan, pendidikan, pelatihan,
dan perawatan lainnya yang memfasilitasi kemampuan pasien untuk mencari
perawatan.

c. Perencanaan
Dalam triage rencana harus bersifat kolaboratif. Perawat harus dengan seksama
menyelidiki keadaan yang berlaku dengan pasien, mengidentifikasi faktor-faktor
kunci yang penting, dan mengembangkan rencana perawatan yang diterima
pasien. Hal ini sering membutuhkan proses negosiasi, didukung dengan
pendidikan pasien. Adalah tugas perawat untuk bertindak berdasarkan
kepentingan terbaik pasien dan kemungkinan pasien dapat mengikuti. Kolaborasi
juga mungkin perlu dengan anggota tim kesehatan lain juga.

d. Intervensi
Dalam analisis akhir, bisa memungkinkan bahwa perawat tidak dapat melakukan
apa-apa untuk pasien. Oleh karena itu harus ada pendukung lain yang tersedia,
misalnya dokter untuk menentukan tindakan yang diinginkan. Untuk itu, perawat
triage harus mengidentifikasi sumber daya untuk mengangkut pasien dengan
tepat. Oleh karena itu perawat triage juga memiliki peran penting dalam
 kesinambungan perawatan pasien. Protokol triage atau protap tindakan juga dapat
dipilih dalam pelaksanaan triage.

e. Evaluasi
Langkah terakhir dalam proses keperawatan adalah evaluasi. Dalam konteks
organisasi keperawatan, evaluasi adalah ukuran dari apakah tindakan yang
diambil tersebut efektif atau tidak. Jika pasien tidak membaik, perawat memiliki
tanggung jawab untuk menilai kembali pasien, mengkonfirmasikan diagnosa
urgen, merevisi rencana perawatan jika diperlukan, merencanakan, dan kemudian
mengevaluasi kembali. Pertemuan ini bukan yang terakhir, sampai perawat
memiliki keyakinan bahwa pasien akan kembali atau mencari perawatan yang
tepat jika kondisi mereka memburuk atau gagal untuk meningkatkan seperti yang
diharapkan. Sebagai catatan akhir, adalah penting bahwa perawat triage harus
bertindak hati-hati, Jika ada keraguan tentang penilaian yang sudah dibuat,
kolaborasi dengan medis, perlu diingat perawat triage harus selalu bersandar pada
arah keselamatan pasien.

4. Jenis triage
Keterangan :
1. Prioritas: systemic over local; life before limb, acute over chronic
2. Tiga level triage rating system (emergent, urgent & non urgent)
3. Empat level triage rating system (life threatening, emergent, urgent & non
urgent)
4. Lima level triage rating system
5. Triase Bencana (START/ SALT)
6. Pemilihan jenis triage disesuaikan dengan kemampuan perawat dan level RS
C. Tahap-Tahap Proses Langkah 1 : Pengkajian
Keperawatan
▪ Mengumpulkan data
▪ Pengelompokan/mengatur data
▪ Validasi data
▪ Mendokumentasikan data
Langkah 2 : Diagonasa kesehatan, resiko,
kekuatan

▪ Menganalisa data
▪ Pengidentifikasi masalasah
▪ Merumuskan pernyataan
▪ Diagnosa keperawatan

Langkah 3 : Perencanaan diharapkan

▪ Mempreoritaskan masalah
▪ Merumuskan tujuan/hasil yang
▪ Memilih intervensi keperawatan
LANGKAH ▪ Menulis rencana keperawatan
PROSES
KEPERAWATAN
Langkah 4 : Implemetasi
kebutuhan pasien

▪ Mengkaji kembali pasien

▪ Menentukan bantuan dan
▪ Mengimplementasikan rencana
▪ Tindakan keperawatan
▪ Melakukan supervesi kep.
▪ Mendokumentasikan tindakan
▪ keperawatan

Langkah 5 : Evaluasi hasil

▪ Mengumpulkan data yang berhu-

▪ bungan dengan hasil
▪ Membandingkan data dengan
▪ Menghubungkan tindakan kep.
Dengan tujuan/hasil
▪ Menarik kesimpulan tentang status
masalah
▪ Melanjutkan, memodifiksi atau
mengakhiri rencana asuhan
D. Format Pengkajian Asuhan Gawat Darurat

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Data Umum
a. Identitas
Pasien
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Status perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Penanggung Jawab
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan :
klien

b. Status Kesehatan saat ini

Keluhan utama, alasan masuk rumah sakit, factor pencetus, lamanya keluhan,
timbulnya keluhan (bertahap, mendadak), upaya yang dilakukan untuk mengatasi,
factor yang memperberat

c. Riwayat kesehatan
Kesehatan lalu : 1) Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan
penyakit sekarang)
2) Kecelakaan
3) Pernah dirawat : (penyakit, operasi, waktu)
4) Alergi (obat atau lainnya
5) Imunisasi
Kesehatan keluarga : 1) Susunan kesehatan keluarga (genogram: 3
generasi)
2) Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga
(Dx. Medis yang berhubungan dengan penyakit
klien)
3) Penyakit yang sedang diderita keluarga (Dx.
Medis yang berhubungan dengan penyakit klien)
 *Contoh genogram

2. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

Komponen Pengajian Primer (Primary Assesment)

• Airway ( Jalan nafas)
a. Apakah jalan nafas paten atau tidak ( )
Bersih ( )
Sumbatan ( )
Sputum ( )
Lendir ( )
Darah ( )
b. Vokalisasi ( )
c. Ada/tidaknya aliran udara ( )
d. Suara nafas abnormal :
Stridor ( )
Snoring ( )
Gurgling ( )
 • Breathing ( Pernafasan )
e. Apakah ada pernafasan efektif :
Melihat naik turunnya dinding dada ( )

Mendengarkan suara nafas ( )

Merasakan hembusan nafas ( )
f. Warna Kulit : Cynosis ( )
g. Frekuensi nafas :…….x/mt
h. Sesak ya ( ) tidak ( )
i. Tersengal-sengal : ya ( ) Tidak ( )
j. Pasien bisa berbicara dalam satu kalimat penuh : ya ( ) Tidak ( )
k. Pernafasan cuping hidung : ya ( ) Tidak ( )
l. Menggunakan otot tambahan : ya ( ) tidak ( )
m. Deviasi trakhea : ya ( )Tidak ( )
n. Gerakan dinding dada yang asimetris : ya ( ) Tidak ( )
o. Irama teratur ( ) ya ( ) tidak
p. Kedalaman ( ) dalam ( ) dangkal
q. Suara paru : ( ) vesikuler ( ) ronchi ( ) wheezing ( )
r. Reflek batuk ( ) ada ( ) tidak
s. BGA : …………………….
……………………..

……………………..

• Circulation ( sirkulasi)
t. Denyut nadi : ..............x/menit
u. Kualitas nadi : ................
v. Karakter nadi : .....................
w. Apakah ada gangguan irama jantung : ya ( ) Tidak ( )
x. Warna kulit : ....................
y. Suhu Tubuh : ......................ᵒ C
z. Diaforesis : ya ( ) Tidak ( )
1. Komponen Pengajian Sekunder (Secondary Assesment)
• Observasi umum
aa. Penampilan pasien :..............
bb. Postur dan posisi tubuh pasien :.....................
cc. Keluhan umum pasien :..................
dd. Tingkat Kesadaran pasien : E............, M................., V....................
ee. Perilaku pasien :Tenang ( ), Gelisah ( ), Ketakutan ( ), Kooperatif ( )
ff. Kemampuan beraktifitas pasien :..............
gg. Kemampuan komunikasi verbal pasien :................
hh. Bau Pernafasan :................
ii. Tanda luka :...............
b. Kepala dan Wajah
a. Luka/ perdarahan :..........
b. Bentuk :................
c. Status visual pasien :..................
d. Palpasi kepala :.................
 e. Pemeriksaan Hidung :.................
f. Pemeriksaan telinga :.................
g. Pemeriksaan mulut :..................
h. Ekspresi pasien :.................
c. Leher
a. Pembengkokan :................
b. Perdarahan/luka :................
c. Deviasi trakhea :................
d. Luka jejas/nyeri pada tulang servikal :.............
d. Dada
a. Benjolan/luka/perdarahan :...................
b. Pergerakan dada :...................
c. Penggunaan ootot bantu pernaasan :..............
d. Benjolan/nyeri pada dinding dada :...............
e. Auskulttasi suara nafas :...................
f. Auskultasi suara jantung :....................
e. Abdomen
a. Periksa adanya : Luka ( ), distensi abdomen ( ),
benda yang menancap ( )
b. Auskultasi bising usus :...............
c. Palpasi abdomen :...............
d. Perkusi abdomen :...............
e. Palpasi hepar :...............
f. Periksa simfisis pubis dan iliaka :..............
f.Ekstremitas :
a. Benjolan ( ), Memar ( ), luka perdarahan ( ), Oedem ( )
b. Bekas luka ( ), Nyeri/patah tulang ( )
c. Warna :.....................
d. Suhu tubuh :......................
e. Cappillary refil time (CRT) :......................

g. Punggung
a. Pemeriksaan log roll :......................
b. Palpasi :......................
c. Rectal touche ( RT ) :......................

2. Riwayat Kesehatan
- Sign and symptoms (tanda dan gejala) :............
- Allergies (Alergi) :.............
- Medications (Pengobatan) :.............
- Pertinent medical history (riwayat kesehatan terakhir) :..............
- Last meal/ Medication/ menstrual period (terakhir makan /pengobatan/ menstruasi)
:..............
- Events surrounding this incident (kejadian yang menyertai) :.............
- Kapan pertama kalinya keluhan muncul :............
- Apakah ada faktor yang mempengaruhi :............
- Apakah ada gejala lain yang uncul selain keluhan utama :................
- Apakah sudah ada upaya kesehatan yang dilakukan sebelumnya :...............
 - Apakah keluhan pernah terjadi sebelumnya :...............
- Apakah pasien pernah mengalami operasi :...........karena apa :.............. bagaimana
hasilnya :..................
- Apakah ada riwayat keluarga yang mempengaruhi keluhan pasien saat ini :....
- Apakah ada faktof psikososial yang mempengaruhi keadaan pasien :.............
- Apakah pasien mempunyai dokter pribadi :.............
- Kapan terakhir minum obat :................
- Riwayat alergi :.................
- Berapa umur, berat dan tinggi badan pasen :............
- Kapan tanggal terakhir menstruasi normal ( bagi wanita ) :..............
- Apakah pasien sedang hamil (bagi wanita) :..............
- Apakah ada penggunaan alat khusus untuk membantu penglihatan :...............,
Pendengaran :....................., bahasa :.................

3. Pengkajian Obyektif
- Suhu tubuh :...............
- Denyut nadi :...............
- Pernafasan :...............
- Tekanan darah:................
- Berat badan :...............
- Tinggi badan :...............
- Nyeri (PQRST) :.................
- Kecukupan Oksigen :................

4. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem kardiovaskuler
- Nadi :…….X/mt
- Irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur
- Kekuatan: ( ) lemah ( ) kuat
- TD : …./….mmHg
- Akral : ( ) hangat ( ) dingin
- Warna kulit : ( ) cianosis ( ) pucat ( ) kemerahan
- Capilleri refill : ( ) < 3 detik ( ) >3 detik
- Nyeri dada : ( ) ya tidak ( ) menetap ( ) hilang timbul ( )
- Karakteristik : ( ) ditusuk-tusuk ( ) menyebar ( ) seperti terbakar
( ) tertimpa benda keras
b. System saraf pusat
- Tingkat kesadaran :
( ) Cm
( ) apatis
( ) somnolen
( ) soporus
( ) semi coma
( ) coma
- Pupil : ( ) isokhor ( ) unisokhor
- Reaksi terhadap cahaya:
ka : ( ) positif ( ) negative
ki : ( ) positif ( ) negative
- GCS : E :….. M:…. V :….
Terjadi : ( ) kelumpuhan
( ) kejang
( ) pello
( ) kelemahan
( ) mulut moncong
( ) disartria
( ) afasia
- Nilai kekuatan otot : Ka : Ki :
Reflek fisiologi ( ) patologis ( )
- Tonus otot:
( ) baik
( ) sedang
( ) buruk
c. Sistem pencernaan
- Lidah kotor:
( ) ya
( ) tidak
- Nyeri ulu hati:
( ) ya
( ) tidak
 - Nyeri perut kanan bawah/ atas:
( ) ya
( ) tidak
- Mual:
( ) ya
( ) tidak
- Muntah:
( ) ya
( ) tidak
- BAB:…….x/hr
( ) darah
( ) lendir
- Bising usus: …….x/mt
- Mukosa mulut :
( ) ya
( ) tidak
- Perut :
( ) supel
( ) lembek
( ) Kembung
( ) asites
d. Sistem muslukoskeletal
- Terdapat luka:
( ) ya
( ) tidak
( ) bersih
( ) kotor
( ) dalam
( ) dangkal
- Ukuran luka:…………..cm
 - Fraktur :
( ) ya
( ) tidak
- Dislokasi:
( ) ya
( ) tidak
- Perdarahan:
( ) ya
( ) tidak
( ) jumlah ….cc
- Nyeri :
( ) ya
( ) tidak

e. Sistem perkemihan
- BAK : …….x/mt
( ) sedikit
( ) sedang
( ) banyak
- Sering kencing :
( ) ya
( ) tidak
- Susah kencing :
( ) ya
( ) tidak
- Disuria:
( ) ya
( ) tidak
- Kencing tak lampias:
( ) ya
( ) tidak
- Hematuri:
( ) ya
( ) tidak
- Nyeri pinggang:
( ) ya
( ) tidak
- Distensi VU:
( ) ya
( ) tidak

f. Sistem integument
- Eritema:
( ) ya
( ) tidak
- Pruritus;
( ) ya
( ) tidak
- Luka:
( ) ya
( ) tidak
( ) …..cm
- Gatal:
( ) ya
( ) tidak

3. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan laborat
b. Pemeriksaan Radiologi
c. Therapy
B. ANALISA DATA
DATA PROMLEM ETIOLOGI
DS :

DO :

DS :

DO :

Keterangan :
• DS : Data Subjektif
• DO : Data Objektif

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. ……………..
2. ……………..
3. ……………..

E. Aplikasi Kasus
Scenario kasus
 A. PENGKAJIAN
Pengkajian tgl : 6 April 2021 Jam : 08.00 wib
Tanggal MRS : 6 April 2021 NO. RM : 00316596
Ruang/Kelas : UGD RS X Dx. Masuk : CHF
Dokter yang merawat : Dr.Chandramin Sp JP (K)
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 66 th
Status perkawinan : Menikah
Identitas

Agama : Islam
Penanggung biaya : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Pondok aren, Tangerang Selatan
Keluhan utama :
Pasien mengatakan batuk berdahak tapi tidak bisa di keluarkan jika posisi tidur terlentang,
nyeri dada hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu, tidur menggunakan 2 bantal. Sesak memberat
sejak 1 hari yang lalu mendadak saat sedang tidur, disertai keringat dingin.
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit saat ini :

Pasien mengatakan sering terbangun di malam hari karena sesak nafas, batuk berdahak tapi
tidak bisa keluar jika tidur telentang, nyeri dada hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu, tidur
menggunakan 2 bantal. Sesak memberat sejak 1 hari yang lalu mendadak saat sedang tidur,
disertai keringat dingin dan akhirnya dibawa kerumah sakit.

Penyakit yang pernah diderita :

Hipertensi terkontrol dengan berobat ke RS IMC sejak 2 tahun yang lalu. Sudah pernah
dirawat di RS Premier Bintaro karena Acute NSTEMI.

Riwayat penyakit keluarga :

Klien mengatakan ada riwayat penyakit darah tinggi.

Riwayat alergi : Klien mengatakan ada alergi makanan yaitu seafood.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Lemah, Kesadaran: composmentis
Tanda vital: TD: 115/71 mmHg, Nadi: 145 x/menit, Suhu: 36 0 C, Pernafasan: 24x/menit.
Pola nafas irama: Teratur
Jenis: √ Dispnoe,  Kusmaul,  Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan

Suara nafas: vesikuler, Stridor, Wheezing, √ Ronchi, Lain-lain:

Sesak nafas: √ Ya, Tidak  Batuk: √ Ya, Tidak

Masalah:
Bersihan jalan nafas
 Irama jantung: Reguler, √ Ireguler, S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Nyeri dada: √ Ya  Tidak -
Pasien mengatakan nyeri dada hilang timbul, nyeri yang dirasakan seperti tertindih atau
Kardiovaskuler

tertekan, nyeri menjalar ke punggung belakang, nyeri yang dirasakan skala 4,

Bunyi jantung: Normal

CRT: ≤ 3 detik
Akral: √ Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah:
Cardiac output
Nyeri akut
GCS 15 Eye:4 Verbal:5 Motorik:6 Total: 15
Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain: tidak
Persyarafan

Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain: tidak

Lain-lain:
Istirahat / tidur: 3-4 jam/hari
Gangguan tidur: Klien mengatakan sering terbangun dimalam hari karena sesak nafas
Masalah:
Gangguan pola tidur
Penglihatan (mata)
Pupil : √ Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain: tidak anemis
Lain-lain :
Penginderaan

Pendengaran/ Telinga : tidak ada masalah

Gangguan pendengaran :  Ya, √ Tidak Jelaskan:
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : √ Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya √ Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:
Tidak ada masalah
Kebersihan: √ Bersih  Kotor
Urin: lancar Jumlah: 1000 cc/hr Warna: kuning Bau: khas
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): terpasang kateter urine
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya √ Tidak

Nyeri tekan  Ya √ Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain: tidak
Masalah:
Tidak ada masalah
 Nafsu makan: √ Baik,  Menurun Frekuensi: 3 x/hari
Porsi makan: √ Habis  Tidak Ket:

Diet : tim 1200 kalori, Rg3, RL, RCH.

Minum : 1000 cc/hari Jenis: air putih hangat

Mulut dan Tenggorokan

Mulut: √ Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa : √ Lembab  Kering  Stomatitis
Pencernaan

Tenggorokan : Nyeri telan, Kesulitan menelan, Pembesaran tonsil  Lain-

lain: tidak ada

Abdomen 
Tegang, Kembung, Ascites, Nyeri tekan, lokasi:
Peristaltik 15 x/mnt
Pembesaran hepar : Ya √ Tidak
Pembesaran lien : Ya √ Tidak
Buang air besar 1 x/hari Teratur: √ Ya  Tidak
Konsistensi : padat, Bau: khas, Warna: Kuning
Lain-lain:
Masalah:
Tidak ada masalah
Kemampuan pergerakan sendi: √ Bebas  Terbatas
Kekuatan otot: 5555 5555
Muskuloskeletal/ Integumen

5555 5555
Kulit
Warna kulit: Ikterus, Sianosis, Kemerahan, Pucat ,Hiperpigmentasi,
√ Normal
Turgor: √ Baik  Sedang  Jelek
Odema: √ Ada, Tidak ada, Lokasi: Kedua tungkai bawah tampak bengkak
Luka : Ada √ Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka: Ada √ Tidak ada
Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :
Masalah:
Cardiac output
Pembesaran Tyroid  Ya √ Tidak
Endokrin

Hiperglikemia  Ya √ Tidak Hipoglikemia  Ya √ Tidak

Luka gangren  Ya √ Tidak Pus  Ya √ Tidak
Masalah:
Tidak ada masalah
Mandi : dibantu keluarga Sikat gigi : selalu
Keramas : dibantu keluarga Memotong kuku: selalu
Personal
Higiene

Ganti pakaian : dibantu keluarga

Masalah:
Tidak ada masalah
 Orang yang paling dekat: Anak
Psiko-sosio-
spiritual
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: bersosialisasi dengan baik, Kegiatan ibadah:
semenjak klien sakit ibadahnya lebih taat kepada allah dan sering berdzikir
Lain-lain :
Masalah:
Tidak ada masalah
 Hasil Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Hemoglobin 12.8 gr/dL (12.00 – 14.00) Gr/dl
x 10³/ᵁᴸ
WBC 8.03 x 10³/ᵁᴸ (5.00 – 10.00)
%
Hematokrit 39 % (37 – 43)
mm/hour
LED 15 mm/hour (0 - 15)
mg/dL
Nuetrofil 73 mg/dL (70 – 180)
ᵁ/ᴸ
SGOT 36 ᵁ/ᴸ (0 – 32)
ᵁ/ᴸ
SGPT 42 ᵁ/ᴸ (0 – 33)
Pemeriksaan penunjang

mg/dL
Ureum 17.9 mg/dL (16.6 – 48.5)
mg/dL
Creatinin 0.50 mg/dL (0.50 – 0.90)

Elektrolit :
mmol/L
Natrium 137 mmol/L (136 – 145)
mmol/L
Kalium 3.2 mmol/L ( 3.5 – 4.1)
mmol/L
Chlorida 83 mmol/L ( 98 – 1007)

HbA1C 6.5 ( 4.5 – 6.3 )

mg/cH
Cholest Total 119 mg/cH ( 0 – 200 0
mg/cH
LDL 56 mg/cH ( 122 – 150 )
mg/cH
HDL 41 mg/cH >40 mg/cH
mg/dL
GDS 83mg/dl ( 100 – 180 )
 - Rontgen Thorax Tanggal 06-04-2020 :
Cardiomegali/HHD dengan edema paru, basal BP ringan dan reaksi pleura bilateral/
Radiologi/ USG, dll

efusi awal.
- USG carotis tanggal 06-04-2020 : inthimal Pathological Thickening,
- ECHO :
EF : 50 %
 Terapi yang didapat :
Nama Golongan Indikasi Kontraindikasi
Lovenox 2x40 mg Antikoagulan Gangguan Hipersensitif
tromboembolik vena terhadap heparin,
(Sc)
riwayat
trombositopenia,
perdarahan
Brilinta 2x1 tab (po) Antiplatelet Pasien dengan sindrom Hipersensitif
koroner akut terhadap brilinta,
riwayat pendarahan
aktif atau
pendarahan otak
NTG 50 mg/ml, 4 Vasodilator Profilaksis akut angina Anemia, peningkatan
pektoris yang tekanan didalam
ml/jam (titrasi iv)
disebabkan oleh tengkorak, gangguan
penyakit jantung sirkulasi atau syok,
koroner glaukoma sudut
tertutup
Furosemide 20 mg Diuretik Edema akibat Hipersensitif
gangguan jantung, hati, terhadap furosemide,
1x60 mg
dan ginjal serta anuria, hipovolemia,
hipertensi penyakit addison,
keadaan
prekomotosa yang
Terapi:

berhubungan dengan
sirosis hati
Lipitor 1x40 mg (po) Penghambat HMG Menurunkan kolesterol Penyakit hati aktif
total, kolesterol LDL, dan peningkatan
CoA reduktase
dan trigliserilida pada serum transaminase
pasien dengan yang menetap 3x
hiperkolesterolimia lebih dari batas
primer normal
Blopres 8 mg 1x1 Angiotensin Hipertensi, Hipersensitivitas
Reseptor Bloker pengobatan pada terhadap candesartan.
tablet (po)
(ARB) pasien gagal jantung Pasien dengan
dan gangguan fungsi gangguan hati yang
sistolik ventrikel kiri berat dengan atau
tanpa ketoasidosis.
Wanita hamil dan
menyusui
Pleetal 1 x 50 mg Anti platelet dan Membantu Pasien yang
mengurangi penyakit menagalami
vasodilator
pembuluh darah perdarahan, penyakit
perifer (aliran darah jantung kongestif,
tersumbat akibat wanita hamil
penyempitan
pembuluh darah)
 ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi
1 DS : Bersihan jalan nafas Hipersekresi jalan nafas
- Pasien mengatakan sesak tidak efektif
- Pasien mengatakan batuk berdahak tapi tidak bisa dikeluarkan jika tidur D.0001
telentang
- Pasien mengatakan jika tidur menggunakan 2 bantal
- Pasien mengatakan sesak memberat sejak 1 hari yang lalu mendadak saat
sedang tidur

DO :
- Pasien tampak menggunakan otot bantu pernafasan
- Pasien tampak lemah
- Pernapasan tampak cepat, ortopnea, dyspnea dan exercise PND
- Pasien tidak mampu mengeluarkan dahak
- Terdengar suara ronchi
-Rontgen Thorax tgl 06/04/21 : Cardiomegali/HHD dengan edema paru,
basal BP ringan dan reaksi pleura bilateral/efusi awal.
- Hasil TTV :
TD : 115/71 mmHg
N : 145 x/menit
RR : 24x/menit
S : 36OC
2 DS : Penurunan curah jantung Cardiac output
- Pasien mengatakan nyeri dada hilang timbul sejak 1 bulan yg lalu, D.0008
disertai dengan keringat dingin
 - Pasien mengatakan tidur menggunakan 2 bantal

DO :
- Pasien terlihat keringat dingin
- CRT ≤ 3 detik
- Pasien tampak udem di kedua tungkai
- Piting edema (+)
- exercise PND
Hasil TTV :
TD : 115/71 mmHg
N : 145 x/menit
RR : 24x/menit
S : 36OC
3 DS: Nyeri akut Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri pada saat tidak beraktivitas dan pada saat D.0077
aktivitas
- Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan
- Pasien mengatakan nyeri menjalar kepunggung belakang
- Pasien mengatakan nyeri skala 4
- Pasien mengatakan sulit tidur

DO:
- Pasien terlihat meringis menahan nyeri
- Pasien terlihat memegang area nyeri (dada kiri)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas ditandai dengan sputum berlebih
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraksi vertikel ditandai dengan keringat dingin, takikardia
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis ditandai dengan gangguan pola tidur

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. S
Ruang : Mawar
No.M.R. : 14.18.01
No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
dan jam Keperawatan (PES)
1. 6/4/21 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen jalan nafas
efektif b.d hipersekresi selama 3x24 jam di harapkan bersihan jalan Observasi :
jalan nafas d.d sputum nafas meningkat dengan kriteria hasil : - Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
berlebih - Batuk efektif cukup membaik usaha nafas)
- Produksi sputum menurun - Monitor bunyi nafas tambahan
- Dispnea cukup membaik - Monitor sputum
- Pola nafas cukup membaik Terapeutik :
(L.01001, Hal 18) - Posisikan semi fowler-fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada (jika perlu)
- Berikan oksigen
Edukasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran
2 6/4/21 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Perawatan jantung
b.d penurunan kontraksi selama 3x24 jam di harapkan curah jantung Observasi :
vertikel d.d hipotensi, meningkat dengan kriteria hasil : - Identifikasi tanda dan gejala primer
takikardia - Takikardi menurun penurunan curah jantung
- Edema menurun - Identifikasi tanda dan gejala sekunder
- Dispnea menurun - Penurunan curah jantung
- Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) - Monitor keluhan nyeri dada
menurun - Monitor EKG 12 lead
- CRT membaik - Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
(L.02008, Hal 20) sebelum dan sesudah aktivitas
Terapeutik :
- Berikan diet jantung yang sesuai
- Berikan oksigenuntuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi :
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
antiaritmia, (Jika perlu)
3 6/4/21 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Manajemen nyeri
dengan agen cedera selama 3x24 jam diharapkan nyeri dapat Observasi :
fisiologis ditandai dengan berkurang dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
gangguan pola tidur - Kemampuan menuntaskan aktivitas frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
meningkat - Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri menurun - Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Meringis menurun memperingan nyeri
- Kelulitan tidur menurun - Monitor efek samping penggunaan
- Frekuensi nadi membaik analgetik
Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan stategi meredakan nyeri
- Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. S
Diagnosis Medis : CHF
Tgl/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
Jam Keperawatan
7/4/21 Bersihan jalan nafas tidak - Memonitor pola nafas (frekuensi, S : pasien mengatakan posisi setengah duduk lebih
09.00 wib efektif b.d hipersekresi kedalaman, usaha nafas) enak untuk bernapas dan sputum masih sedikit
jalan nafas d.d sputum - Memonitor bunyi nafas tambahan yang keluar
berlebih - Memonitor sputum
- Memposisikan semi fowler-fowler O : RR 20 x/menit, dyspnea, terdengar suara ronkhi,
- Memberikan minum hangat sputum yang keluar sedikit
- Melakukan fisioterapi dada (jika perlu)
- Memberikan oksigen (jika perlu) A : masalah teratasi sebagian
- Mengajarkan teknik batuk efektif
- Berkolaborasi pemberian P : lanjutkan intervensi
mukolitik atau ekspektoran - Berikan minum air hangat
- Berikan oksigen
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Ajarkan teknik batuk efektif
7/4/21 Penurunan curah jantung - Mengidentifikasi tanda dan gejala S :
10.00 b.d penurunan kontraksi primer penurunan curah jantung - pasien mengatakan keringit dingin sudah
vertikel - Mengidentifikasi tanda dan gejala berkurang
sekunder - Pasien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
- Memonitor keluhan nyeri dada
- Memonitor EKG 12 lead O:
- Memeriksa tekanan darah dan frekuensi - Udem di kedua tungkai tampak sedikit berkurang
 nadi sebelum dan sesudah aktivitas - CRT >3 detik,
- Memberikan diet jantung yang sesuai
- Memberikan oksigen untuk A : masalah teratasi sebagian
mempertahankan saturasi oksigen
>94% P : lanjutkan intervensi
- Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai - Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
toleransi - Anjurkan berkativitas fisik secara
- Menganjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
bertahap
- Mengajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan
harian
- Berkolaborasi pemberian antiaritmia
7/4/21 Nyeri akut berhubungan - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
11.00 dengan agen cedera durasi, frekuensi, kualitas, intensitas - Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
fisiologis ditandai dengan nyeri - Pasien mengatakan sudah bisa tidur
gangguan pola tidur - Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi faktor yang O:
memperberat dan memperingan nyeri - Pasien sudah tidak terlihat meringis kesakitan
- Memonitor efek samping penggunaan
analgetik A : Masalah teratasi sebagian
- Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri P : lanjutkan intervensi
- Memfasilitasi istirahat tidur Jelaskan stategi meredakan nyeri dengan non
- Menjelaskan penyebab, periode dan farmakologis
pemicu nyeri
- Menjelaskan stategi meredakan nyeri
- Menganjurkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Berkolaborasi pemberian analgetik