PEDOMAN

GAWAT
DARURAT
DAN TRIASE

PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor 16133
Telp. (0251) 8348076, email: pkmcipaku@kotabogor.go.id
 LEMBAR PENGESAHAN

PEDOMAN GAWAT DARURAT

TRIASE PUSKESMAS CIPAKU
Nomor Dokumen : CPK/PD-UKP/010
Tanggal Efektif : 10 Februari 2023
Nomor Revisi : 00

Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Ketua Tim Mutu Ka. Puskesmas

dr. Yusrina Nur Rahma dr. Ahmad Danial dr. Wida Widiawati,M.kes
NIP : 199107082020122007 NIP: 198912182022031004 NIP: 197106182005012003
 BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Triase merupakan suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu
cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang
paling efisien dengan tujuan untuk memilih atau menggolongkan semua pasien yang
memerlukan pertolongan dan menetapkan prioritas penanganannya. Triase merupakan usaha
pemilahan korban sebelum ditangani berdasarkan tingkat kegawat daruratan trauma atau
penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Triase adalah suatu sistem pembagian/ klasifikasi prioritas klien berdasarkan berat ringannya
kondisi klien/ kegawatannya yang memerlukan tindakan segera. Dalam triase, perawat dan
dokter di puskesmas mempunyai batasan waktu (respon time) untuk mengkaji keadaan dan
memberikan intervensi yaitu < 5 menit.

B. Tujuan
Triase memiliki tujuan sebagai pedoman bagi dokter dan perawat puskesmas
untuk mengkaji secara cepat dan fokus dalam menangani pasien berdasarkan tingkat
kegawat daruratan, trauma, atau penyakit dengan mempertimbangkan penanganan dan
sumber daya yang ada.

C. Sasaran
Sasaran dari pedoman ini adalah semua tenaga kesehatan di Puskesmas Cipaku baik
dokter, perawat, ataupun bidan.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Triase diberlakukan sistem prioritas, penentuan/ penyeleksian mana yang harus

didahulukan mengenai penanganan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul
dengan seleksi pasien berdasarkan :
a. Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit.
b. Dapat mati dalam hitungan jam
c. Trauma ringan
d. Sudah meninggal
Pada umumnya penilaian pasien dalam triase di Puskesmas Cipaku dapat dilakukan
dengan :
a. Menilai tanda vital dan kondisi umum korban
b. Menilai kebutuhan medis
c. Menilai kemungkinan bertahan hidup
d. Menilai bantuan yang memungkinkan
e. Memprioritaskan penanganan definitive
f. Tag warna
 BAB III
TATA LAKSANA

Proses dimulai ketika pasien masuk ke pintu Ruang Tindakan/Ruang IGD Puskesmas
Cipaku, perawat harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan
melakukan pengkajian serta pemeriksaan tanda-tanda vital, misalnya melihat sekilas kearah
pasien yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat.

Pengumpulan data subyektif harus dilakukan dengan cepat, tidak lebih dari 5 menit
karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat penanggung jawab pasien. Perawat
dan dokter bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat.
Tanpa memikirkan dimana pasien pertamakali ditempatkan setelah triase, setiap pasien
tersebut harus dikaji ulang oleh perawat sedikitnya setiap 30 menit.

Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat,
pengkajian dilakukan setiap 1 menit. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam
rekam medis. Informasi baru akan mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area
pengobatan.

Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda-tanda obyektif bahwa pasien
mengalami gangguan pada airway, breathing dan circulation, maka pasien ditangani dahulu.
Pengkajian awal hanya didasarkan atas data obyektif dan data subyektif sekunder dari pihak
keluarga. Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian dilengkapi dengan data
subyektif yang berasal langsung dari pasien.

KATEGORI TRIASE

Kegawatan pasien berdasarkan skala triase :

1. Prioritas 1/Emergensi (Merah)
2. Prioritas 2/Urgent ( Kuning )
3. Prioritas 3/Non Urgent ( Hijau )
4. Prioritas 4/Kasus kematian ( Hitam )

1. Prioritas 1 - Emergensi
Pasien mengalami cedera mengancam Jiwa yang
kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera.

2. Prioritas 2 - Urgent
Pasien memerlukan tindakan definitive tetapi tidak ada ancaman
jiwa segera.
 3. Priotitas 3 – Non Urgent
Pasien mendapat edera minimal, dapat berjalan dan
menolong diri sendiri atau mencari pertolongan.
4. Prioritas 4 – Kasus Kematian

Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meskipun

mendapat pertolongan.

Kriteria Triase dan Tatalaksana Penanganan

INDIKATOR HIJAU KUNING MERAH

A = Airway (Jalan
Ada
napas) Bebas/Tidak Bebas/Tidak
sumbatan/suara
Lihat & Dengarkan ada sumbatan ada sumbatan
napas tambahan
suara napas
B = Breathing
(Pernapasan) RR<20 RR>20 RR>30
Hitung RR
C = Circulation
(Sirkulasi) Nadi <100 Nadi 100-120 Nadi >120
Hitung Nadi
Hitung CRT(Capirally
Refill Time) CRT<2 detik CRT>2 detik CRT>2 detik

D = Disability
(Kesadaran) GCS 15 GCS 13-15 GCS<13
Nilai Kesadaran
Skala Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
TOTAL
Sesuai Antrian Masuk IGD Masuk IGD
KEPUTUSAN

ALUR PROSES TRIASE

a. Pasien datang diterima petugas Ruang tindakan/ Ruang IGD

b. Di ruang triase dilakukan anamnesa dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk
menentukan derajat kegawatannya oleh perawat dan mencatat waktu datang pasien.
c. Bila jumlah penderita/ korban melebihi kapasitas ruangan tindakan, maka triase dapat
dilakukan di luar ruang triase (di depan ruang tindakan)
d. Pasien diberi pita warna sesuai derajat kegawatdaruratan dan mendapatkan prioritas
pelayanan dengan urutan warna merah, kuning, hijau, hitam:
e. Pasien kategori triage merah dapat langsung diberikan pengobatan di ruang tindakan.
Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut pasien dapat dirujuk ke rumah sakit
setelah dilakukan stabilisasi.
f. Pasien kategori triage kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut dapat
dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran setelah pasien kategori triage
merah selesai ditangani.
g. Pasien kategori triage hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan atau bila memungkinkan
dapat dipulangkan.
h. Pasien kategori triage hitam jika sudah dinyatakan meninggal dikembalikan keluarga.
i. Pasien dengan Triase merah dan dengan henti jantung harus dilakukan bantuan hidup
dasar berupa resusitasi Jantung Paru sesuai alur dibawah :

1. Pastikan pasien tidak sadar

2. Tepuk- tepuk atau goyangkan pasien secara perlahan sambil berter an sambil
berteriak “apakah anda baik- baik saja”
3. Periksa pernapasan dengan mendekatkan dengan mendekatkan pipi anda ke pipi
anda ke hidung pasien dan lihat hidung pasien dan lihat ada tidaknya gerakan
dada dan secara bersamaan dengar dan rasakan udara pernapasan yang
dihembuskan kelu pernapasan yang dihembuskan keluar keluar ke pipi anda
4. Periksa denyut nadi karotis pada satu sisi selama 5- 10 detik
5. Panggil bantuan
6. Letakkan papan penahan di bawah dada pasien (bila tidak ada papan penahan, dak
ada papan penahan, letakkan pasien pada permukaan datar yang keras)
7. Berlututlah di samping pasien
8. Buka jalan napas pasien dengan salah satu maneuver berikut:
 Maneuver dongakkan kepala akkan kepala dan naikkan dan naikkan dagu,
letakkan dagu, letakkan satu tangan satu tangan pada dahi pasien dan tekan kearah
belakang dengan telapak tangan untuk mendorong kepala kebelakang. Kemudian
letakkan jari- jari tangan lainnya di bawah bagian tulang rahang bawah dekat dagu
dan angkat sehingga rahang bergerak kedepan
 Maneuver pendorongan dorongan rahang. Genggam sudut rahang bawah pasien
dan angkat dengan menggunakan kedua tangan, satu untuk setiap sisi, sehingga
mandibula maju kedepan
9. Letakkan alat pembuka jalan napas (Guedel) bila ada
10. Tutup lubang hidung dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang berada di dahi
pasien dengan mendorong kearah belakang. Buatlah segel pada mulut pasien
pasien menggunakan menggunakan mulut anda atau alat pemberi pemberi jalan
napas yang sesuai (kantung ambu dan masker) dan
 berikan 2 napas penuk sekitar 0.5 sampai 2 detik untuk memberikan waktu yang
cukup untuk inspirasi dan ekspirasi
11. Perhatikan gerakan naik turunnya dada
12. Dengan menggunakan jari telunjuk tangan telunjuk tangan yang paling yang
paling dekat dengan dekat dengan tungkai pasien, cari tepi iga bawah dan geser
jari; jari keatas ke lokasi dimana iga menyambung dengan sternum. Letakkan jari
tengag tangan lain pada takik sternum dan jari telunjuk disebelahnya. Letakkan
tumit tangan yang lain disebelah jari telunjuk pada sternum. Pastikan sumbu
memanjang tumit tangan sejajar dengan aksis dengan aksis memanjang sternum.
Angkat tangan pertama dari sternum dan letakkan diatas tangan yang berada pada
sternum. lebarkan atau silangkan silangkan jari- jari tangan. jangan sampai jari-
jari tersebut tersebut menyentuh menyentuh dada. Luruskan Luruskan lengan
dengan lengan dengan bahu berada bahu berada langsung diatas tangan langsung
diatas tangan yang berada yang berada pada sternum dan mengunci siku.
13. Kompresi dada orang dewasa 4-5 cm dengan kecepatan sekitar 100 kali per menit
14. Lepaskan kompresi Lepaskan kompresi eksternal eksternal secara penuh untuk
memungkinkan memungkinkan dada kembali kembali keposisi noramalnya
keposisi noramalnya setelah setelah setiap kompresi . kompresi . lamanya
lamanya waktu pelepasan pelepasan harus sama dengan lamanya lamanya waktu
kompresi kompresi . jangan mengangkat mengangkat tangan dari dada.
15. Lakukan 30 kompresi kemudian 2 ventilasi , evaluasi ulang pasien setelah 4 siklus
untuk mengatur irama dan waktu
16. Untuk CPR yang dilakukan oloeh satu yang dilakukan oloeh satu atau 2
penolong , kecepatan penolong , kecepatan kompresi 100 kali permenit.
Perbandingan kompresi dan ventilasi 30:2.
17. Petugas memberikan adrenalin 0,5-1mg (dewasa) atau 10g/kgBB (anak) 1:1000
dalam 9ml aquades steril secara IV. Dapat diulang hingga 3 kali setiap 5 menit.
Petugas III mengevaluasi pertolongan dan reaksi pupil tiap 4 siklus.
18. Petugas mempersiapkan Ambulance dan segera melakukan rujukan ke IGD RS
terdekat.
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Pasien gawat darurat harus lebih dulu di stabilkan kondisinya sesuai dengan tatalaksana.
Petugas kemudian menjelaskan dan meminta persetujuan menggunakan form persetujuan
rujukan pada keluarga pasien untuk segera merujuk pasien.
Apabila setuju dirujuk, petugas mengontak whatsapp E-sir Kota Bogor dengan format yang
sesuai yang berisi tentang kondisi pasien berdasarkan SBAR. Kemudian petugas mempersiapkan
Ambulance setelah terdapat kepastian dari E-sir sampai mendapatkan ruangan dan kesiapan
Faskes lanjutan yang akan dituju.
Petugas berjumlah 2 orang (dokter/perawat/bidan) mengantarkan pasien ketempat tujuan
rujukan dengan memastikan kelengkapan berkas rujukan yang sudah di ceklis sebelumnya.
Petugas mencatat monitoring tanda-tanda vital pasien selama perjalanan rujukan di lembar
monitoring pasien rujukan. Petugas melakukan serah terima pasien rujukan di RS tujuan dan
meminta tanda tangan petugas Rumah Sakit.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi yang dijadikan bukti bahwa petugas sudah melakukan pemantauan dengan
tepat dan mengkomunikasikan perkembangan kepada tim kesehatan. Pada tahap pengkajian,
pada proses triase yang mencakup dokumentasi :
a. Waktu dan datangnya pasien
b. Keluhan utama
c. Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
d. Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
e. Penempatan di area penanganan yang tepat
f. Permulaan intervensi.
Petugas gawat darurat harus mengevaluasi secara kontinu perawatan pasien berdasarkan
hasil yang dapat diobservasi untuk penentuan perkembangan pasien ke arah hasil dan tujuan serta
harus mendokumentasikan respon pasien terhadap intervensi pengobatan dan perkembangannya.
Proses dokumentasi triase menggunakan : Rekam Medis pasien.