LABORATORIUM FENOMENA DASAR MESIN

JURUSAN TEKNIK MESIN FAKULTAS TEKNIK

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Jl. Jendral Sudirman Km. 3 Cilegon Banten Telp/fax 0254-397591

FORMULIR PENDAFTARAN
LABORATORIUM FENOMENA DASAR MESIN
JURUSAN TEKNIK MESIN FT. UNTIRTA
2016/2017

Nama

: Yuniawati Insyi

Npm

: 3331141113

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 15 Juni 1996

Alamat (Domisili)

: Jalan Manyar No. 61 Perumahan KR

No. Handphone*

: 085811157695

Keterangan

:-

Dengan ini saya siap untuk mengikuti praktikum dengan peraturan -peraturan
yang ada pada Laboratorium Fenomena Dasar Mesin. Serta saya siap menerima
sanksi-sanksi jika saya melanggar aturan yang telah berlaku.

Cilegon, 12 Oktober 2016

Peserta Praktikum

Foto 3x 4

(Yuniawati Insyi)

*Harap diisi dengan benar dan jelas

LABORATORIUM FENOMENA DASAR MESIN

JURUSAN TEKNIK MESIN FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Jl. Jendral Sudirman Km. 3 Cilegon Banten Telp/fax 0254-397591

FORMULIR PENDAFTARAN
LABORATORIUM FENOMENA DASAR MESIN
JURUSAN TEKNIK MESIN FT. UNTIRTA
2016/2017

Nama

: David Rizky Royman

Npm

: 3331140489

Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 12 Juli 1997

Alamat (Domisili)

: Jalan Gunung Kencana No. 21, Damkar

No. Handphone*

: 081210780603

Keterangan

:-

Dengan ini saya siap untuk mengikuti praktikum dengan peraturan -peraturan
yang ada pada Laboratorium Fenomena Dasar Mesin. Serta saya siap menerima
sanksi-sanksi jika saya melanggar aturan yang telah berlaku.

Cilegon, 12 Oktober 2016

Peserta Praktikum

Foto 3x 4

(David Rizky Royman)

*Harap diisi dengan benar dan jelas

LABORATORIUM FENOMENA DASAR MESIN

JURUSAN TEKNIK MESIN FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Jl. Jendral Sudirman Km. 3 Cilegon Banten Telp/fax 0254-397591

FORMULIR PENDAFTARAN
LABORATORIUM FENOMENA DASAR MESIN
JURUSAN TEKNIK MESIN FT. UNTIRTA
2016/2017

Nama

: Muhammad Iqbal

Npm

: 3331140483

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 22 April 1996

Alamat (Domisili)

: Jalan Gunung Kencana No. 21, Damkar

No. Handphone*

: 085811157695

Keterangan

: Mengajar Les kalau malam

Dengan ini saya siap untuk mengikuti praktikum dengan peraturan -peraturan
yang ada pada Laboratorium Fenomena Dasar Mesin. Serta saya siap menerima
sanksi-sanksi jika saya melanggar aturan yang telah berlaku.

Cilegon, 12 Oktober 2016

Peserta Praktikum

Foto 3x 4

(Muhammad Iqbal)

*Harap diisi dengan benar dan jelas

LABORATORIUM FENOMENA DASAR MESIN

JURUSAN TEKNIK MESIN FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Jl. Jendral Sudirman Km. 3 Cilegon Banten Telp/fax 0254-397591

FORMULIR PENDAFTARAN
LABORATORIUM FENOMENA DASAR MESIN
JURUSAN TEKNIK MESIN FT. UNTIRTA
2016/2017

Nama

: M. Zakaria Abdul J.

Npm

: 3331141203

Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 30 Juli 1996

Alamat (Domisili)

: Jalan Arga Papandayan Blok D1 No. 10 Perumahan

Arga Baja Pura

No. Handphone*

: 0895363786966

Keterangan

:-

Dengan ini saya siap untuk mengikuti praktikum dengan peraturan -peraturan
yang ada pada Laboratorium Fenomena Dasar Mesin. Serta saya siap menerima
sanksi-sanksi jika saya melanggar aturan yang telah berlaku.

Cilegon, 12 Oktober 2016

Peserta Praktikum

Foto 3x 4

(M. Zakaria A. J.)

*Harap diisi dengan benar dan jelas

LABORATORIUM FENOMENA DASAR MESIN

JURUSAN TEKNIK MESIN FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Jl. Jendral Sudirman Km. 3 Cilegon Banten Telp/fax 0254-397591

FORMULIR PENDAFTARAN
LABORATORIUM FENOMENA DASAR MESIN
JURUSAN TEKNIK MESIN FT. UNTIRTA
2016/2017

Nama

: Firda Andini

Npm

: 3331141436

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 26 April 1996

Alamat (Domisili)

: Jalan Manyar No. 56, Perumahan KR

No. Handphone*

: 085811157695

Keterangan

:-

Dengan ini saya siap untuk mengikuti praktikum dengan peraturan -peraturan
yang ada pada Laboratorium Fenomena Dasar Mesin. Serta saya siap menerima
sanksi-sanksi jika saya melanggar aturan yang telah berlaku.

Cilegon, 12 Oktober 2016

Peserta Praktikum

Foto 3x 4

(Firda Andini)

*Harap diisi dengan benar dan jelas

LABORATORIUM FENOMENA DASAR MESIN

JURUSAN TEKNIK MESIN FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Jl. Jendral Sudirman Km. 3 Cilegon Banten Telp/fax 0254-397591

FORMULIR PENDAFTARAN
LABORATORIUM FENOMENA DASAR MESIN
JURUSAN TEKNIK MESIN FT. UNTIRTA
2016/2017

Nama

: Dyota Narotama

Npm

: 3331141877

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 02 Oktober 1996

Alamat (Domisili)

: Kebon Dalem

No. Handphone*

: 08998924010

Keterangan

:-

Dengan ini saya siap untuk mengikuti praktikum dengan peraturan -peraturan
yang ada pada Laboratorium Fenomena Dasar Mesin. Serta saya siap menerima
sanksi-sanksi jika saya melanggar aturan yang telah berlaku.

Cilegon, 12 Oktober 2016

Peserta Praktikum

Foto 3x 4

(Dyota Narotama)

*Harap diisi dengan benar dan jelas