Dupak Terintegrasi SKP Ahli 2016

Created by Bangpeg2013modified by PPNI-CIANJUR 2016
MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. DATA SASARAN KERJA
PEGAWAI
5. BUKU CATATAN PERILAKU

KERJA PNS
2. COVER
6. PENILAIAN PRESTASI
KERJA PNS
3. FORMULIR SKP
7. RINCIAN KEGIATAN
4. PENGUKURAN CAPAIAN
SKP
LAPORAN
LAPORANBULANAN
LAPORAN
HARIAN
LAPORAN
DAFTAR
USULAN PAK
LAPORAN
HARIAN
(SEMESTER
1)
SP
PENDIDIKAN
(JANUARI)
HARIAN
(APRIL)& LATIHAN
(SEMESTER
1)
HARIAN
(JULI)
(OKTOBER)
(SEMESTER 1)
LAPORAN
LAPORAN
LAPORAN
LAPORAN
LAPORAN
BULANAN
LAPORAN
LAPORAN
HARIANDAFTAR
USULAN
PAK
HARIAN
(MARET)
HARIAN
HARIAN
SP
PENDIDIKAN
& LATIHAN
(SEMESTER
2)
HARIAN
(JUNI)
HARIAN
(PEBRUARI)
HARIAN
(MEI)
HARIAN
(SEMESTER
2)
(NOPEMBER) (SEMESTER
(DESEMBER)
2)
(AGUSTUS) (SEPTEMBER)
SP
SP PELAYANAN
PELAYANAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
(SEMESTER
(SEMESTER 1)
1)
SP
PENGEMBANGAN PROFESI
SP PENGEMBANGAN
PROFESI
(SEMESTER
(SEMESTER 1)
1)
KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
SP PELAYANAN
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
(SEMESTER 2)
SP
SP PENGEMBANGAN
PENGEMBANGAN PROFESI
PROFESI
(SEMESTER
(SEMESTER 2)
2)
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama
: Budi Sukmawan, S.Kep Ners
b. NIP
: 19761004 20011201 003
c. Pangkat/Gol.Ruang
: Penata Muda/ IIIa
d. Jabatan
: Perawat Pertama
e. Unit Kerja
: Puskesmas Ciherang
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
: dr. I Made Setiawan
b. NIP
: 19720822 200212 1 005
: Pembina Muda / IV a
d. Jabatan
: Kepala Puskesmas Ciherang
e. Unit Kerja
3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama
b. NIP
d. Jabatan
e. Unit Kerja
BACK
TO
MENU
UTAM
A
PENILAIAN PRESTASI KERJA

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2016
Nama Pegawai
NIP
: 19761004 20011201 003
Pangkat Golongan Rua : Penata Muda/ IIIa

Jabatan
: Perawat Pertama
Unit Kerja
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

TAHUN 2016
BACK
TO
MENU
UTAM
A
FORMULIR SASARAN KERJA

NO I. PEJABAT PENILAI
NO
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama
dr. I Made Setiawan
Nama
Budi Sukmawan, S.Kep Ners
NIP
19720822 200212 1 005
NIP
19761004 20011201 003
Pangkat/Gol.Ruang Pembina Muda / IV a
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda/ IIIa
Jabatan
Kepala Puskesmas Ciherang
Jabatan
Perawat Pertama
Unit Kerja
Puskesmas Ciherang
Unit Kerja
Puskesmas Ciherang
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK
TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
WAKTU
0.13
0.12
0.12
0.11
0.24
0.17
0.17
0.24
0.17
0.15
0.1
0.09
0.14
0.14
0.14
0.13
1.8
1.8
1.65
4.8
3.4
2.55
7.2
3.4
3.75
0.5
0.9
1.4
1.4
1.4
1
15
15
15
20
20
15
30
20
25
5
10
10
10
10
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Tindakan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Tindakan
Tindakan
Tindakan
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
0.1
0.5
Tindakan
100
12
bln
17 meningkatkan penanganan masalah kesehatan masyarakat
0.2
0.2
Tindakan
100
12
bln
18 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
0.1
0.4
Tindakan
100
12
bln
19 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana
0.18
0.72
Tindakan
100
12
bln
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat

Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar atau lanjut
Membuat prioritas diagnosa keperawatan
Merumuskan tujuan keperawatan pada individu
Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga
Merumuskan tindakan keperawatan pada individu
Merumuskan tindakan keperawatan pada keluarga
Melakukan stimulasi tumbuh kembang
Melaksanakan Case Finding/ deteksi dini/penemuan kasus baru
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
Mengajarkan kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
16 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok

Melakukan peningkatan/penguatan kemampaun sukarelawan dalam
BIAYA
37.9
Cianjur 03 Januari 2016
Pejabat Penilai,
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. I Made Setiawan

19720822 200212 1 005

19761004 20011201 003
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK
TO
MENU
UTAM
A
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

Jangka Waktu Penilaian
TARGET
NO
1
I. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK
Kuant/ Output
REALISASI
Waktu
Biaya
Kual/
Kuant/ Output
Mutu
9
10
100
12
bln
0.13
Laporan
85
12
bln
1.8
15
Laporan
100
12
bln
1.8
15
Laporan
85
12
bln
1.8
15
Laporan
100
12
bln
2.04
17
Laporan
85
12
bln
1.65
15
Laporan
100
12
bln
1.87
17
Laporan
85
12
bln
4.8
20
Laporan
100
12
bln
4.8
20
Laporan
85
12
bln
3.4
20
Laporan
100
12
bln
3.4
20
Laporan
85
12
bln
2.55
15
Laporan
100
12
bln
2.55
15
85
12
bln
7.2
30
Tindakan
100
12
bln
7.2
30
85
12
bln
3.4
20
Laporan
100
12
bln
3.4
20
Laporan
Tindaka
n
Laporan
85
12
bln
3.75
25
Laporan
100
12
bln
3.75
25
Laporan
85
12
bln

Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar
atau lanjut
10 Melakukan stimulasi tumbuh kembang
37.9
Waktu
Laporan
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.13
AK
Kual/
Mutu
11
45.28
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
Nilai Capaian SKP
Cianjur, 31 Desember 201

Pejabat Penilai,
dr. I Made Setiawan

19720822 200212 1 005
REALISASI
Biaya
12
PENGHI
TUNGA
N
NILAI
CAPAIAN
SKP
persen persenkuankuawakbiay RW<RW>2RB<24RB>24
13
14
261
87.00
87
0 ###
###
### 76
# 76 100 ###
#DIV/0!
261
261
87.00
87
0 ###
###
### 76
# 76 100 ###
#DIV/0!
###
#DIV/0!
#DIV/0!
0 ###
###
### 76
# 76 100 ###
#DIV/0!
###
#DIV/0!
#DIV/0!
0 ###
###
### 76
# 76 100 ###
#DIV/0!
###
#DIV/0!
#DIV/0!
0 ###
###
### 76
# 76 100 ###
#DIV/0!
###
#DIV/0!
#DIV/0!
0 ###
###
### 76
# 76 100 ###
#DIV/0!
###
#DIV/0!
#DIV/0!
0 ###
###
### 76
# 76 100 ###
#DIV/0!
###
#DIV/0!
#DIV/0!
87
0 ###
###
### 76
# 76 100 ###
#DIV/0!
###
#DIV/0!
#DIV/0!
0 ###
###
### 76
# 76 100 ###
#DIV/0!
###
#DIV/0!
#DIV/0!
0 ###
###
### 76
# 76 100 ###
#DIV/0!
###
BAC
K
TO
ME
NU
UTA
MA
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
281
102.56
(Sangat Baik)
###
Cianjur, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,
###
dr. I Made Setiawan

19720822 200212 1 005
0.0000
#DIV/0!
261
261
261
0.0000
#DIV/0!
261
261
261
0.0000
#DIV/0! 274.33333 274.33 274.3333
0.0000
#DIV/0! 274.33333 274.33 274.3333
0.0000
#DIV/0!
261
261
261
0.0000
#DIV/0!
261
261
261
0.0000
#DIV/0!
261
261
261
0.0000
#DIV/0!
261
261
261
0.0000
#DIV/0!
261
261
261
0.0000
#DIV/0!
261
261
261
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama
NIP
: 19761004 20011201 003
No
Tanggal
Uraian
Januari s/d
Desember
2016
Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
4
Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

### sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan
(Buruk)
Integritas
(Buruk)
Komitmen
(Buruk)
Disiplin
(Buruk)
Kerjasama
(Buruk)
Kepemimpinan
Jumlah
Nilai Rata-rata
= 0.00
0
(Buruk)
dr. I Made Setiawan

19720822 200212 1 005
BACK
TO
MENU
UTAM
A
PENILAIAN PRESTASI KERJA

JANGKA WAKTU PENILAIAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

1. YANG DINILAI
a. N A M A
b. NIP
19761004 20011201 003
c. Pangkat, golongan ruang
Penata Muda/ IIIa
d. Jabatan/Pekerjaan
Perawat Pertama
e. Unit Organisasi
Puskesmas Ciherang
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A
dr. I Made Setiawan
b. NIP
19720822 200212 1 005
Pembina Muda / IV a
e. Unit Organisasi
Puskesmas Ciherang
3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A
b. NIP
e. Unit Organisasi
4. UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
b.
Perilaku
Kerja
102.56
X 60%
1. Orientasi Pelayanan
0.00
(Buruk)
2. Integritas
0.00
(Buruk)
3. Komitmen
0.00
(Buruk)
4 Disiplin
0.00
(Buruk)
5. Kerjasama
0.00
(Buruk)
6. Kepemimpinan
0.00
Jumlah
0.00
Nilai Rata-rata
0.00
(Buruk)
Nilai Perilaku kerja

Nilai Prestasi Kerja
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
0.00 X 40%
Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal ...........................................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
Tanggal ...........................................
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
dr. I Made Setiawan

19720822 200212 1 005
10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

19761004 20011201 003
11. DITERIMA TANGGAL,
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
0
0
TU PENILAIAN
esember 2016
p Ners
ang
BACK
TO
MENU
UTAM
A
JUMLAH
61.53
0.00
61.53
(Cukup)
ggal ...........................................
ggal ...........................................
ggal ...........................................
JABAT PENILAI
Made Setiawan
822 200212 1 005
EJABAT YANG MENILAI
0
0
NO
KODE
KEGIATAN
(1,2)
KEGIATAN TUGAS JABATAN
ANGKA
KREDIT
0.13
(1,2,3)
0.12
(1,2,3)
0.12
(1,2,3)
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut
0.11
(1,2,3)
Merumuskan diagnosis keperawatan individu
0.21
(1,2,3)
0.24
(1,2,3)
Merumuskan tujuan keperawatan pada Individu
0.17
(1,2)
0.17
(1,2,3)
Merumuskan tindakan keperawatan pada Individu
0.24
10
(1,2)
0.13
11
(1,2,3)
Melakukan stimulasi tumbuh kembang
0.15
12
(2,3)
Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
0.28
13
(1,2)
Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru
0.1
14
(1,2,3)
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
0.09
15
(1,2,3)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
0.14
16
(1,2,3)
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota

keluarganya
0.14
17
(1,2,3)
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit

menular
0.14
18
(1,2)
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
0.07
19
(1,2)
Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam

meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
0.001
20
(1,2)
Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
0.05
21
(2,3)
Manajemen inkontinen urine
0.1
22
(2,3)
Manajemen inkontinen faecal
0.26
23
(2,3)
Melakukan upaya membuat pasien tidur
0.12
24
(2,3)
Melakukan relaksasi psikologis
0.12
25
(2,3)
Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien

dengan resiko trauma/injury
0.12
26
(2,3)
Melakukan management febrile neutropeni
0.25
27
(1,2,3)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

keperawatan
0.03
28
(2,3)
Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
0.18
29
(2,3)
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
0.12
30
(2,3)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
0.12
31
(2,3)
Mengambil sample darah melalui Arteri, Pulmonari Arteri, CVP
0.13
32
(2,3)
Merawat pasien dengan WSD
0.12
33
(2,3)
Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi
0.09
34
(1,2,3)
Melakukan resusitasi bayi baru lahir
0.12
35
(2,3)
Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterapi

(Pre, Intra, Post)
0.19
36
(1,2,3)
Melakukan Perawatan Luka kanker
0.18
37
(2,3)
Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi
0.13
38
(1,2,3)
Melakukan rehabilitasi mental spiritual
0.19
39
(1,2)
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana
0.18
40
(2,3)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
0.12
41
(2,3)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
0.24
42
(1,2,3)
Penatalaksanaan manajemen gejala
0.3
43
(1,2,3)
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Individu
0.2
44
(1,2,3)
Memodifikasi rencana asuhan keperawatan
0.23
45
(1,2,3)
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap Perencanaan

keperawatan
0.15
46
(1,2,3)
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap Pelaksanaan

tindakan keperawatan
0.09
47
(1,2,3)
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap Pelaksanaan

evaluasi keperawatan
0.11
48
(1,2,3)
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
0.24
49
(1,2,3)
Melakukan preseptorship dan mentorship
0.14
50
(1,2,3)
Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan

keperawatan - Berperan sebagai ketua tim/ perawat primer
0.3
51
(1,2,3)
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
0.5
52
(1,2)
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
0.25
53
(1,2)
Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
0.25
54
(1,2)
Melakukan supervisi lapangan
0.025
SATUAN HASIL
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
KETERANGAN
(1) : bisa dikerjakan di Puskesmas non DTP

(2) : bisa dikerjakan di Puskesmas DTP
(3) : bisa dikerjakan di Rumahsakit
(hanya sebagai panduan saja, tidak
menjadi ketentuan mutlak bisa atau tidaknya
dikerjakan di masing-masing tempat
pelayanan)
BACK
TO
MENU
UTAM
A
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per tindakan
Per laporan
Per laporan
Per pasien
Per pasien
Per pasien
Per dokumen harian
Per laporan
Per dokumen
Per kali
Per kali
Per kali
Per kali
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL P

Nama
NIP
Pangkat/ Gol.R
Jabatan
Unit Kerja
Bulan Penilaian
:
:
:
:
:
:

19761004 20011201 003
Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
Januari 2016
NO
BUTIR KEGIATAN
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1.Ners
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
7. Lebih kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan tingkat III
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar atau lanjut

5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
6 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu
1
1
7 Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga
8 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu
9 Merumuskan tindakan keperawatan pada keluarga

###Melakukan stimulasi tumbuh kembang
###Melaksanakan Case Finding/ deteksi dini/penemuan kasus baru
###Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
###Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
###Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
###Mengajarkan kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
NO
BUTIR KEGIATAN
2
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
pendidikan kesehatan pada kelompok

peningkatan/penguatan kemampaun suk
pendidikan kesehatan pada masyarakat
perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
III. PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan
karya
ilmiah
Membuat karya
tulistulis
ilmiah
hasil penelitian
1. ,pengkjian,survey,dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yg dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg di terbitkan dan diedarkan s

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yg di akui LIPI
Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian
keperawatan yg tdk dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah
Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan
atau
ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri di bdng
3.
pelayanan keperawatan yg dipublikasikan
b. Dalam bentuk
majalah
ilmiah
ygberupa
di akui tinjauan
LIPI
Membuat
karya tulis
/karya
ilmiah
atau ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri di bdng
4.
b. Dalam bentuk
Membuat
tulisan Makalah
ilmiah populer di bidang
pel.keperawatan yg disebarluaskan melalui media
5. massa
6. Menyampaikan perasaran berupa tinjauan ,gagasan
atau ulasan ilmiah dibidang pelayanan keperawatan
B. Penelitian dibidang pelayanan keperawatan

1. Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan /penyaduran buku
NO
1
BUTIR KEGIATAN
2
Menerjemahkn
/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yg
1. dipulikasikan dlm bentuk
b. Dalam bentuk
majalah ilmiah
yg dibahan-bahan
akui oleh instan
Menerjemahkn
/menyadur
buku dan
2. lainnya di bidang pelayanan keperawatan yg tidak
dipulikasikan dlm bentuk
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan.
D. Pembuatan buku pedoman.

1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperaw
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keper
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang kepera

1 Pengembangan teknologi tepat guna di bidang kepera
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A. Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
1. Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawata
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya

1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
a. Pemasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah.
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi sebagai :

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Keanggotaan dlm tim penilai Jafung Perawat,seba

a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa :

1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
a. 30 ( Tiga puluh ) tahun
b. 20 ( Dua puluh ) tahun
c. 10 ( Sepuluh ) tahun.
NO
BUTIR KEGIATAN
F. Perolehan gelar keserjanaan lainnya :

1. Memperoleh Ijazah/gelar yg tdk sesuai dlm bidang t
a. Sarjana ( S1 )
b. Magister ( S2 )
c. Doktor ( S3 )
G. Keanggotaan Komite Keperawatan ,sebagai :

a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Anggota
H. Membingbing di bidang pelayanan

keperawatan tugas
di kelas
atau lahan
praktek.
Pelaksanaan
tambahan
yang
berkaitan
I. dengan tugas pokok.
a. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
b. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan.
Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
IONAL PERAWAT AHLI

BACK
TO
MENU
UTAM
A
A HARIAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
RJA HARIAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
1
1
1
2
1
1
3
1
0
5
5
2
1
1
JUMLAH
KET
34
35
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
RJA HARIAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
RJA HARIAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
KET
34
35
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Cianjur, Januari 2016

Pegawai yang bersangkutan

NIP. 19761004 20011201 003
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL

Nama
NIP
Pangkat/ Gol.R
Jabatan
Unit Kerja
Bulan Penilaian
:
:
:
:
:
:

19761004 20011201 003
Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
Pebruari 2016
NO
BUTIR KEGIATAN

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PENDIDIKAN
1.Ners
1

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada indiv 1

1
1
1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIA
NO
BUTIR KEGIATAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
### Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok

### Melakukan peningkatan/penguatan kemampaun
dalam meningkatkan
penanganan
### sukarelawan
Melakukan pendidikan
kesehatan pada
masyarakat
masalah kesehatan masyarakat
### Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana
### 0
9 10 11 12 13 14 15 16 17
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

A. Pembuatan
karya
ilmiah
Membuat karya
tulistulis
ilmiah
hasil penelitian

3. atau ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri di bdng
b. Dalam bentuk
majalah
ilmiah
ygberupa
di akui tinjauan
LIPI
Membuat
karya tulis
/karya
ilmiah
4.
b. Dalam bentuk
Membuat
tulisan Makalah
5. massa

NO
1
BUTIR KEGIATAN
2
Menerjemahkn
b. Dalam bentuk
majalah ilmiah
yg dibahan-bahan
akui oleh instan
Menerjemahkn
/menyadur
buku dan
a. Buku
b. Makalah


1
9 10 11 12 13 14 15 16 17
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19


a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

b. Anggota

NO
BUTIR KEGIATAN

a. Sarjana ( S1 )
b. Magister ( S2 )
c. Doktor ( S3 )

a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Anggota

keperawatan tugas
di kelas
atau lahan
praktek.
Pelaksanaan
tambahan
yang
berkaitan
Mengetahui
Kepala Puskesmas

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005
FUNGSIONAL PERAWAT AHLI

BACK
TO
MENU
UTAM
A
RESTASI KERJA HARIAN

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
2
1
2
2
1
1
3
2
1
1
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
ESTASI KERJA HARIAN

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH
KET
34
35
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ESTASI KERJA HARIAN

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ESTASI KERJA HARIAN

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
KET
34
35
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Cianjur, Pebruari 2016


NIP. 19761004 20011201 003
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONA

Nama
NIP
Pangkat/ Gol.R
Jabatan
Unit Kerja
Bulan Penilaian
:
:
:
:
:
:

19761004 20011201 003
Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
Maret 2016
NO
BUTIR KEGIATAN

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9 10 11 12 13 14 15 16
1 PENDIDIKAN
1.Ners

1
1
1
1
1
NO
BUTIR KEGIATAN
JUMLAH PRESTASI KERJA HA

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
### Melakukan peningkatan/penguatan

pendidikan kesehatan pada
kelompok
kemampaun
sukarelawan dalam meningkatkan penanganan
### masalah kesehatan masyarakat
### Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
### Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana
### 0
### 0
### 0
### 0
9 10 11 12 13 14 15 16
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

A. Pembuatan
karya
ilmiah
Membuat karya
tulistulis
ilmiah
hasil penelitian

b. Dalam bentuk
majalah
ilmiah
ygberupa
di akui tinjauan
LIPI
Membuat
karya tulis
/karya
ilmiah
4.
b. Dalam bentuk
Membuat
tulisan Makalah
5. massa

NO
1
BUTIR KEGIATAN
2
Menerjemahkn
b. Dalam bentuk
majalah ilmiah
yg dibahan-bahan
akui oleh instan
Menerjemahkn
/menyadur
buku dan
a. Buku
b. Makalah
Membuat
abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
3.




a. Pemasaran

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

b. Anggota

NO
BUTIR KEGIATAN

a. Sarjana ( S1 )
b. Magister ( S2 )
c. Doktor ( S3 )

a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Anggota

keperawatan
di kelas
atau lahan
praktek.
Pelaksanaan tugas
tambahan
yang
berkaitan
Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9 10 11 12 13 14 15 16
N FUNGSIONAL PERAWAT AHLI

BACK
TO
MENU
UTAM
A
H PRESTASI KERJA HARIAN

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
PRESTASI KERJA HARIAN
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
1
1
0
2
2
1
2
2
2
1
1
2
2
1
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
KET
34
35
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Cianjur, Maret 2016


NIP. 19761004 20011201 003

Nama
NIP
Pangkat/ Gol.R
Jabatan
Unit Kerja
Bulan Penilaian
:
:
:
:
:
:

19761004 20011201 003
Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
April 2016
NO
BUTIR KEGIATAN

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9 10 11 12 13 14 15 16
1 PENDIDIKAN
1.Ners

NO
BUTIR KEGIATAN
2
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

peningkatan/penguatan kemampaun sukarelawan dalam meningkatkan penanganan masalah kesehatan masyara
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

A. Pembuatan
karya
ilmiah
Membuat karya
tulistulis
ilmiah
hasil penelitian

,pengkjian,survey,dan
evaluasi di bidang pelayanan
2.
atau
3.
b. Dalam bentuk
majalah
ilmiah
ygberupa
di akui tinjauan
LIPI
Membuat
karya tulis
/karya
ilmiah
4.
b. Dalam bentuk
Membuat
tulisan Makalah
5. massa

NO
1
BUTIR KEGIATAN
2
Menerjemahkn
b. Dalam bentuk
majalah ilmiah
yg dibahan-bahan
akui oleh instan
Menerjemahkn
/menyadur
buku dan
a. Buku
b. Makalah




a. Pemasaran

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

b. Anggota

NO
BUTIR KEGIATAN

a. Sarjana ( S1 )
b. Magister ( S2 )
c. Doktor ( S3 )

a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Anggota

keperawatan tugas
di kelas
atau lahan
praktek.
Pelaksanaan
tambahan
yang
berkaitan
Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
BACK
TO
MENU
UTAM
A
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
asalah kesehatan masyarakat
0
2
2
1
2
3
2
3
2
2
1
1
3
3
1
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
KET
34
35
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Cianjur, April 2016


NIP. 19761004 20011201 003

Nama
NIP
Pangkat/ Gol.R
Jabatan
Unit Kerja
Bulan Penilaian
:
:
:
:
:
:

19761004 20011201 003
Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
Mei 2016
NO
BUTIR KEGIATAN

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9 10 11 12 13 14 15 16
1 PENDIDIKAN
1.Ners

4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar atau1
1
1
NO
BUTIR KEGIATAN
2
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

A. Pembuatan
karya
ilmiah
Membuat karya
tulistulis
ilmiah
hasil penelitian

2.
atau
3.
b. Dalam bentuk
majalah
ilmiah
ygberupa
di akui tinjauan
LIPI
Membuat
karya tulis
/karya
ilmiah
4.
b. Dalam bentuk
Membuat
tulisan Makalah
5. massa

NO
1
BUTIR KEGIATAN
2
Menerjemahkn
b. Dalam bentuk
majalah ilmiah
yg dibahan-bahan
akui oleh instan
Menerjemahkn
/menyadur
buku dan
a. Buku
b. Makalah




a. Pemasaran

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

b. Anggota

NO
BUTIR KEGIATAN

a. Sarjana ( S1 )
b. Magister ( S2 )
c. Doktor ( S3 )

a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Anggota

keperawatan tugas
di kelas
atau lahan
praktek.
Pelaksanaan
tambahan
yang
berkaitan
Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
BACK
TO
MENU
UTAM
A
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
2
1
1
2
2
1
4
3
3
1
1
3
3
1
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
KET
34
35
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Cianjur, Mei 2016


NIP. 19761004 20011201 003

Nama
NIP
Pangkat/ Gol.R
Jabatan
Unit Kerja
Bulan Penilaian
:
:
:
:
:
:

19761004 20011201 003
Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
Juni 2016
NO
BUTIR KEGIATAN

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9 10 11 12 13 14 15 16
1 PENDIDIKAN
1.Ners

NO
BUTIR KEGIATAN
2
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

A. Pembuatan
karya
ilmiah
Membuat karya
tulistulis
ilmiah
hasil penelitian

2.
atau
3.
b. Dalam bentuk
majalah
ilmiah
ygberupa
di akui tinjauan
LIPI
Membuat
karya tulis
/karya
ilmiah
4.
b. Dalam bentuk
Membuat
tulisan Makalah
5. massa

NO
1
BUTIR KEGIATAN
2
Menerjemahkn
b. Dalam bentuk
majalah ilmiah
yg dibahan-bahan
akui oleh instan
Menerjemahkn
/menyadur
buku dan
a. Buku
b. Makalah




a. Pemasaran

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

b. Anggota

NO
BUTIR KEGIATAN

a. Sarjana ( S1 )
b. Magister ( S2 )
c. Doktor ( S3 )

a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Anggota

keperawatan tugas
di kelas
atau lahan
praktek.
Pelaksanaan
tambahan
yang
berkaitan
Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
BACK
TO
MENU
UTAM
A
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
1
2
2
1
2
2
4
2
2
1
1
3
3
1
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
KET
34
35
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Cianjur, Juni 2016


NIP. 19761004 20011201 003
LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL P

MASA PENILAIAN : 02 Januari 2016 s/d 31 Juni
Nama
NIP
:
:
:
:
Pangkat/ Gol.R
Jabatan
Unit Kerja
19761004 20011201 003

Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
NO
BUTIR KEGIATAN
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JANUARI PEBRAURI MARET
3
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
10
1 PENDIDIKAN
1.Ners

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
2
1
1
3
1
0
5
5
2
1
1
1
1
2
1
2
2
1
1
3
2
1
1
3
3
1
0
1
1
0
2
2
1
2
2
2
1
1
2
2
1
0
2
2
1
2
3
2
3
2
2
1
1
3
3
1
0
2
1
1
2
2
1
4
3
3
1
1
3
3
1
0
1
2
2
1
2
2
4
2
2
1
1
3
3
1

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada mas
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada in
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada ke
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
###Melaksanakan Case Finding/ deteksi dini/penemuan
###Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi k
###Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehat
###Mengajarkan kontrol infeksi pada keluarga dengan
NO
BUTIR KEGIATAN
2
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0


peningkatan/penguatan kemampaun suk
perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

A. Pembuatan
karya
ilmiah
Membuat karya
tulistulis
ilmiah
hasil penelitian

b. Dalam bentuk
majalah
ilmiah
ygberupa
di akui tinjauan
LIPI
Membuat
karya tulis
/karya
ilmiah
b. Dalam bentuk
Membuat
tulisan Makalah
5. massa


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
BUTIR KEGIATAN
NO
1

2 buku dan bahan-bahan

Menerjemahkn /menyadur
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

b. Dalam bentuk
majalah ilmiah
yg dibahan-bahan
akui oleh instan
Menerjemahkn
/menyadur
buku dan
a. Buku
b. Makalah



a. Pemasaran
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

b. Anggota

NO
BUTIR KEGIATAN
F.

3
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
10
Perolehan gelar keserjanaan lainnya :

a. Sarjana ( S1 )
b. Magister ( S2 )
c. Doktor ( S3 )
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Anggota

keperawatan
di kelas
atau lahan
praktek.
Pelaksanaan tugas
tambahan
yang
berkaitan
Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005
IONAL PERAWAT AHLI

31 Juni 2016.
JA BULANAN
SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBERDESEMBER
11
12
13
14
JUMLA
H
KET
15
16
0
0
0
0
0
0
0
0
1
8
9
6
11
12
8
17
13
11
10
10
16
15
6
JA BULANAN
11
12
13
14
JUMLA
H
KET
15
16
1
0
1
1
0
0
0
0
0
BACK
TO
MENU
UTAM
A
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JA BULANAN
11
12
13
14
JUMLA
H
KET
15
16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JA BULANAN
11
12
13
14
JUMLA
H
KET
15
16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Cianjur,
Jun-16

NIP. 19761004 20011201 003
ANAK LAMPIRAN I-j

PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA
Nomor : 870/.../Sekr.
INSTANSI : Dinas Kesehatan kabupaten C
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
MASA PENILAIAN
Bulan
s/d bulan
Tahun 2016
KETERANGAN PERORANGAN
Nama
NIP
: 19761004 20011201 0
Nomor Seri KARPEG
:
Tempat dan Tangal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan yg telah diperhitungkan an :
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT
:
Jabatan Perawat
: Perawat Pertama
Masa Kerja Golongan
Lama
:
Masa Kerja Golongan
Baru
:
Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
NO.
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG

DINILAI
A.
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
C
BARU
D
JML
E
PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijaz

1.Ners
B.
100.00
0.000 100.000
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bi

C.
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarak
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individ
100.00
2.60
27.58
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
24.27
0.13
0.96
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
2.600
51.85
0.13
0.96
TIM PENILAI
LAMA
F
BARU
G
JML
H
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluar

4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasa
11 Melaksanakan Case Finding/ deteksi dini/penemuan kasu
12 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi keseha
13 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
14 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan an
15 Mengajarkan kontrol infeksi pada keluarga dengan penya
A.

17 Melakukan peningkatan/penguatan kemampaun sukarela
19 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ benc
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
1.08
0.66
2.64
2.04
1.36
4.08
2.21
1.65
1
0.9
2.24
2.1
0.84
1.08
0.66
2.64
2.04
1.36
4.08
2.21
1.65
1
0.9
2.24
2.1
0.84
0.10
0.00
0.10
0.18
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.10
0.00
0.10
0.18
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
24.27
A.Pembuatan
karya tulis ilmiah
1 ,pengkjian,survey,dan
a.Dalam bentuk buku yg di terbitkan dan diedarkan scra
b.Dalam bentuk majalah ilmiah yg di akui LIPI
a.Dalam bentuk buku
b.Dalam bentuk Makalah
Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau
ilmiah dgn gagasan sendiri di bdng pelayanan
3 ulasan
b.Dalam bentuk
majalah
ilmiah
yg berupa
di akui LIPI
Membuat
karya tulis
/karya
ilmiah
tinjauan atau
ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri di bdng pelayanan
4 keperawatan yg dipublikasikan
a.Dalam bentuk buku
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
5 pel.keperawatan yg disebarluaskan melalui media
massa
perasaran berupa tinjauan ,gagasan
6 Menyampaikan
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

1.Sebagai ketua peneliti
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
1.Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperaw
0.00
0.00
2.Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.000
0.000
2.Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan
/penyaduran
buku danbuku
bahan-bahan

b.Dalam bentuk/menyadur
majalah ilmiah
di bahan-bahan
akui oleh instansi
Menerjemahkn
bukuyg
dan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yg tidak
a.Buku
b.Makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
3. keperawatan yang dimuat dalam penerbitan.
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang keperawa

Pengembangan teknologi tepat guna di bidang keperawa
JUMLAH UNSUR UTAMA 130.18
###
###
0.00
0.00
a.Pemasaran
0.00
0.00
b.Pembahas/Moderator/Narasumber
0.00
0.00
c.Peserta
0.00
0.00
a.Ketua
0.00
0.00
b.Anggota
0.00
0.00
a.Pengurus aktif
0.00
0.00
b.Anggota aktif
0.00
0.00
a.Ketua / Wakil Ketua
0.00
0.00
b.Anggota
0.00
0.00
a.30 ( Tiga puluh ) tahun
0.00
0.00
b.20 ( Dua puluh ) tahun
0.00
0.00
A.
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1.Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan

1.Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg
2.Mengikuti delegasi ilmiah.
D. Keanggotaan dlm tim penilai Jafung Perawat,sebaga

1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Kar
0.00
0.00
a.Sarjana ( S1 )
0.00
0.00
b.Magister ( S2 )
0.00
0.00
c.Doktor ( S3 )
0.00
0.00
a.Ketua
0.00
0.00
b.Wakil Ketua
0.00
0.00
c.Anggota
0.00
0.00
0.00
0.00
a.Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
0.00
0.00
b.Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan.
0.00
0.00
0.00
0.00
c.10 ( Sepuluh ) tahun.

1.Memperoleh Ijazah/gelar yg tdk sesuai dlm bidang tuga
Membingbing di bidang pelayanan keperawatan

H. di kelas atau lahan praktek.
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
0.00
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 130.18 24.27 154.45

Butir kegiatan jenjang jabatan di ata
V LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1. Surat pernyataan telah melaksanakan pendidikan dan pelatihan
fungsional/ teknis jabatan fungsional perawat
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawa
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profe
4. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang
Cianjur, 31 Juni 2016.

NIP. 19761004 20011201 003
VI CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1.
2.
3.
4.
...................................................................
...................................................................
...................................................................
dan seterusnya
Kepala Puskesmas Campaka
dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005
VII CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1.
2.
3.
4.
...................................................................
...................................................................
...................................................................
dan seterusnya
Penilai I
....................................................
NIP.
Penilai II
....................................................
NIP.
VII CATATAN KETUA TIM PENILAI

1.
2.
3.
4.
...................................................................
...................................................................
...................................................................
dan seterusnya
Ketua Tim Penilai
....................................................
NIP.
BACK
TO
MENU
UTAM
A
ANAK LAMPIRAN I-o

PERATURAN BERSAMA
TENTANG
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/ TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
dr. I Made Setiawan

19720822 200212 1 005
Pembina Muda / IV a
Puskesmas Ciherang
:
:
:
:
:

19761004 20011201 003
Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit kerja
Telah mengikuti pendidikan formal/ pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai berikut :
Jumlah
Angka
Kredit
6
Ket.
Bk.Fisik
0.000
Terlampir
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
10
0.000
Sda.
No.
Uraian Kegiatan
Tanggal
Jumlah
Satuan
Hasil
4
Jum
Volume
Kegiatan
5
Angka
kredit
0.000
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005
BACK
TO
MENU
UTAM
A
ANAK LAMPIRAN I-n

PERATURAN BERSAMA
TENTANG
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

N a m a
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
dr. I Made Setiawan

19720822 200212 1 005
Pembina Muda / IV a
Puskesmas Ciherang
:
:
:
:
:

19761004 20011201 003
Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Jabatan
Unit kerja
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No.
Uraian Kegiatan
Tanggal
Jum
Volume
Kegiatan
Angka
kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Satuan
Hasil
Laporan
0.13
0.130
Laporan
0.12
0.960
Laporan
0.12
1.080
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar atau

lanjut
Laporan
0.11
0.660
Laporan
11
0.24
2.640
Laporan
12
0.17
2.040
Laporan
0.17
1.360
Tindakan
17
0.24
4.080
Laporan
13
0.17
2.210
Laporan
11
0.15
1.650
11 Melaksanakan Case Finding/ deteksi dini/penemuan kasus baru
Laporan
10
0.1
1.000
12 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
Laporan
10
0.09
0.900
Tindakan
16
0.14
2.240
Tindakan
15
0.14
2.100
14

keluarganya
Mengajarkan kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit

menular
Melakukan peningkatan/penguatan kemampaun sukarelawan
17 dalam meningkatkan penanganan masalah kesehatan
masyarakat
Tindakan
0.14
0.840
Tindakan
0.1
0.100
Tindakan
0.2
0.000
Tindakan
0.1
0.100
Tindakan
0.18
0.180
0.000
21 0
0.000
22 0
0.000
23 0
0.000
24 0
0.000
25 0
0.000
26 0
0.000
27 0
0.000
28 0
0.000
29 0
0.000
30 0
0.000
15
19 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana

20 0
A
Jumlah
156

dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005
24.270
BACK
TO
MENU
UTAM
A
RI
ORMASI BIROKRASI
NTANG JABATAN
Ket.
Bk.Fisik
H
Terlampir
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
H
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
ANAK LAMPIRAN I-p

PERATURAN BERSAMA
TENTANG
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

N a m a
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
dr. I Made Setiawan

19720822 200212 1 005
Pembina Muda / IV a
Puskesmas Ciherang
:
:
:
:
:

19761004 20011201 003
Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Jabatan
Unit kerja
Jumlah
Angka
Kredit
6
Ket.
Bk.Fisik
0.000
Terlampir
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
10
0.000
Sda.
No.
Uraian Kegiatan
Tanggal
Satuan
Hasil
4
Jum
Volume
Kegiatan
5
Angka
kredit
Jumlah
0.000

dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005
BACK
TO
MENU
UTAM
A

Nama
NIP
Pangkat/ Gol.R
Jabatan
Unit Kerja
Bulan Penilaian
:
:
:
:
:
:

19761004 20011201 003
Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
Juli 2016
NO
BUTIR KEGIATAN

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9 10 11 12 13 14 15 16
1 PENDIDIKAN
1.Ners

NO
BUTIR KEGIATAN
2
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

A. Pembuatan
karya
ilmiah
Membuat karya
tulistulis
ilmiah
hasil penelitian

2.
atau
3.
b. Dalam bentuk
majalah
ilmiah
ygberupa
di akui tinjauan
LIPI
Membuat
karya tulis
/karya
ilmiah
4.
b. Dalam bentuk
Membuat
tulisan Makalah
5. massa

NO
1
BUTIR KEGIATAN
2
Menerjemahkn
b. Dalam bentuk
majalah ilmiah
yg dibahan-bahan
akui oleh instan
Menerjemahkn
/menyadur
buku dan
a. Buku
b. Makalah




a. Pemasaran

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

b. Anggota

NO
BUTIR KEGIATAN

a. Sarjana ( S1 )
b. Magister ( S2 )
c. Doktor ( S3 )

a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Anggota

keperawatan tugas
di kelas
atau lahan
praktek.
Pelaksanaan
tambahan
yang
berkaitan
Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
BACK
TO
MENU
UTAM
A
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
1
1
3
1
1
1
1
1
3
0
1
1
3
1
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
KET
34
35
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Cianjur, Juli 2016


NIP. 19761004 20011201 003
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI

Nama
NIP
Pangkat/ Gol.R
Jabatan
Unit Kerja
Bulan Penilaian
:
:
:
:
:
:

19761004 20011201 003
Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
Agustus 2016
NO
BUTIR KEGIATAN

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 PENDIDIKAN
1.Ners

1
1

1
1
BUTIR KEGIATAN
2
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

peningkatan/penguatan kemampaun sukarelawan dalam meningkatkan penanganan masalah kesehatan masyarakat
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

A. Pembuatan
karya
ilmiah
Membuat karya
tulistulis
ilmiah
hasil penelitian

1
NO
1
1

b. Dalam bentuk
majalah
ilmiah
ygberupa
di akui tinjauan
LIPI
Membuat
karya tulis
/karya
ilmiah
b. Dalam bentuk
Membuat
tulisan Makalah
5. massa

NO
1
BUTIR KEGIATAN
2
Menerjemahkn
b. Dalam bentuk
majalah ilmiah
yg dibahan-bahan
akui oleh instan
Menerjemahkn
/menyadur
buku dan
a. Buku
b. Makalah




1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

b. Anggota

NO
BUTIR KEGIATAN

a. Sarjana ( S1 )
b. Magister ( S2 )
c. Doktor ( S3 )

a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Anggota

keperawatan tugas
di kelas
atau lahan
praktek.
Pelaksanaan
tambahan
yang
berkaitan

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005
Cianjur, Agustus 2016


NIP. 19761004 20011201 003
AHLI
BACK
TO
MENU
UTAM
A
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
2
1
2
1
4
2
2
1
1
3
3
1
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Agustus 2016
wai yang bersangkutan
ukmawan, S.Kep Ners
761004 20011201 003

Nama
NIP
Pangkat/ Gol.R
Jabatan
Unit Kerja
Bulan Penilaian
:
:
:
:
:
:

19761004 20011201 003
Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
September 2016
NO
BUTIR KEGIATAN

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9 10 11 12 13 14 15 16
1 PENDIDIKAN
1.Ners

1
1
NO
BUTIR KEGIATAN
2
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

A. Pembuatan
karya
ilmiah
Membuat karya
tulistulis
ilmiah
hasil penelitian

2.
atau
3.
b. Dalam bentuk
majalah
ilmiah
ygberupa
di akui tinjauan
LIPI
Membuat
karya tulis
/karya
ilmiah
4.
b. Dalam bentuk
Membuat
tulisan Makalah
5. massa

NO
1
BUTIR KEGIATAN
2
Menerjemahkn
b. Dalam bentuk
majalah ilmiah
yg dibahan-bahan
akui oleh instan
Menerjemahkn
/menyadur
buku dan
a. Buku
b. Makalah




a. Pemasaran

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

b. Anggota

NO
BUTIR KEGIATAN

a. Sarjana ( S1 )
b. Magister ( S2 )
c. Doktor ( S3 )

a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Anggota

keperawatan tugas
di kelas
atau lahan
praktek.
Pelaksanaan
tambahan
yang
berkaitan
Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
BACK
TO
MENU
UTAM
A
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
1
2
1
1
1
2
1
2
3
1
1
1
3
1
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
KET
34
35
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Cianjur, September 2016


NIP. 19761004 20011201 003

Nama
NIP
Pangkat/ Gol.R
Jabatan
Unit Kerja
Bulan Penilaian
:
:
:
:
:
:

19761004 20011201 003
Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
Oktober 2016
NO
BUTIR KEGIATAN

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9 10 11 12 13 14 15 16
1 PENDIDIKAN
1.Ners
NO
BUTIR KEGIATAN
2
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

A. Pembuatan
karya
ilmiah
Membuat karya
tulistulis
ilmiah
hasil penelitian

2.
atau
3.
b. Dalam bentuk
majalah
ilmiah
ygberupa
di akui tinjauan
LIPI
Membuat
karya tulis
/karya
ilmiah
4.
b. Dalam bentuk
Membuat
tulisan Makalah
5. massa

NO
1
BUTIR KEGIATAN
2
Menerjemahkn
b. Dalam bentuk
majalah ilmiah
yg dibahan-bahan
akui oleh instan
Menerjemahkn
/menyadur
buku dan
a. Buku
b. Makalah




a. Pemasaran

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

b. Anggota

NO
BUTIR KEGIATAN

a. Sarjana ( S1 )
b. Magister ( S2 )
c. Doktor ( S3 )

a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Anggota

keperawatan tugas
di kelas
atau lahan
praktek.
Pelaksanaan
tambahan
yang
berkaitan
Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
BACK
TO
MENU
UTAM
A
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
1
1
1
1
1
1
4
0
2
1
1
3
3
1
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
KET
34
35
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Cianjur, Oktober 2016


NIP. 19761004 20011201 003
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL

Nama
NIP
Pangkat/ Gol.R
Jabatan
Unit Kerja
Bulan Penilaian
:
:
:
:
:
:

19761004 20011201 003
Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
Nopember 2016
NO
BUTIR KEGIATAN

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PENDIDIKAN
1.Ners

1
1
1
NO
BUTIR KEGIATAN
2
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### 0
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
9 10 11 12 13 14 15 16 17

peningkatan/penguatan kemampaun sukarelawan dalam meningkatkan penanganan masalah kesehatan masyarakat
1
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

A. Pembuatan
karya
ilmiah
Membuat karya
tulistulis
ilmiah
hasil penelitian

b. Dalam bentuk
majalah
ilmiah
ygberupa
di akui tinjauan
LIPI
Membuat
karya tulis
/karya
ilmiah
4.
b. Dalam bentuk
Membuat
tulisan Makalah
5. massa

NO
1
BUTIR KEGIATAN
2
Menerjemahkn
b. Dalam bentuk
majalah ilmiah
yg dibahan-bahan
akui oleh instan
Menerjemahkn
/menyadur
buku dan
a. Buku
b. Makalah


1
9 10 11 12 13 14 15 16 17
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19


a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

b. Anggota

NO
BUTIR KEGIATAN

a. Sarjana ( S1 )
b. Magister ( S2 )
c. Doktor ( S3 )

a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Anggota

keperawatan tugas
di kelas
atau lahan
praktek.
Pelaksanaan
tambahan
yang
berkaitan
Mengetahui
Kepala Puskesmas

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005
FUNGSIONAL PERAWAT AHLI
RESTASI KERJA HARIAN

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
BACK
TO
MENU
UTAM
A
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
ESTASI KERJA HARIAN

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
ah kesehatan masyarakat
0
1
1
2
1
1
1
1
1
3
1
1
3
3
1
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ESTASI KERJA HARIAN

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ESTASI KERJA HARIAN

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
KET
34
35
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Cianjur, Nopember 2016


NIP. 19761004 20011201 003

Nama
NIP
Pangkat/ Gol.R
Jabatan
Unit Kerja
Bulan Penilaian
:
:
:
:
:
:

19761004 20011201 003
Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
Desember 2016
NO
BUTIR KEGIATAN

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
9 10 11 12 13 14 15 16
1 PENDIDIKAN
1.Ners

3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada kelua 1
1
1

NO
BUTIR KEGIATAN
2
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

A. Pembuatan
karya
ilmiah
Membuat karya
tulistulis
ilmiah
hasil penelitian

2.
atau
3.
b. Dalam bentuk
majalah
ilmiah
ygberupa
di akui tinjauan
LIPI
Membuat
karya tulis
/karya
ilmiah
4.
b. Dalam bentuk
Membuat
tulisan Makalah
5. massa

NO
1
BUTIR KEGIATAN
2
Menerjemahkn
b. Dalam bentuk
majalah ilmiah
yg dibahan-bahan
akui oleh instan
Menerjemahkn
/menyadur
buku dan
a. Buku
b. Makalah




a. Pemasaran

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

b. Anggota

NO
BUTIR KEGIATAN

a. Sarjana ( S1 )
b. Magister ( S2 )
c. Doktor ( S3 )

a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Anggota

keperawatan tugas
di kelas
atau lahan
praktek.
Pelaksanaan
tambahan
yang
berkaitan
Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005

1
9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
BACK
TO
MENU
UTAM
A
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
2
2
2
4
2
1
2
1
1
5
5
2
1
1
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH
KET
34
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
KET
34
35
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Cianjur, Desember 2016


NIP. 19761004 20011201 003
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSI

MASA PENILAIAN : 01 Juli 2016 s/d 31 D
Nama
NIP
:
:
:
:
Pangkat/ Gol.R
Jabatan
Unit Kerja
19761004 20011201 003

Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
NO
BUTIR KEGIATAN
JUMLAH PRESTASI KERJA

JANUARI PEBRAURI
3
MARET
APRIL
MEI
MARET
APRIL
MEI
1 PENDIDIKAN
1.Ners
NO
BUTIR KEGIATAN
2
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### Melakukan
### 0
### 0
### 0
### 0

JANUARI PEBRAURI
3

peningkatan/penguatan kemampaun sukarelawan dalam meningkatkan penanganan masalah kesehatan
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0
### 0

A. Pembuatan
karya
ilmiah
Membuat karya
tulistulis
ilmiah
hasil penelitian

b. Dalam bentuk
majalah
ilmiah
ygberupa
di akui tinjauan
LIPI
Membuat
karya tulis
/karya
ilmiah
4.
b. Dalam bentuk
Membuat
tulisan Makalah
5. massa

BUTIR KEGIATAN
NO
1
2 buku dan bahan-bahan

b. Dalam bentuk
majalah ilmiah
yg dibahan-bahan
akui oleh instan
Menerjemahkn
/menyadur
buku dan
a. Buku
b. Makalah





JANUARI PEBRAURI
3
MARET
APRIL
MEI
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

b. Anggota

NO
BUTIR KEGIATAN

a. Sarjana ( S1 )
b. Magister ( S2 )
c. Doktor ( S3 )

a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Anggota

keperawatan tugas
di kelas
atau lahan
praktek.
Pelaksanaan
tambahan
yang
berkaitan
Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005

JANUARI PEBRAURI
3
MARET
APRIL
MEI
ABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI

2016 s/d 31 Desember 2016.
BACK
TO
MENU
UTAM
A

JUNI
JULI
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER

10
JULI
nan masalah kesehatan
KET
16
11
12
13
14
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
3
1
1
1
1
1
3
0
1
1
3
1
0
1
1
2
1
2
1
4
2
2
1
1
3
3
1
0
1
2
1
1
1
2
1
2
3
1
1
1
3
1
0
1
1
1
1
1
1
4
0
2
1
1
3
3
1
0
1
1
2
1
1
1
1
1
3
1
1
3
3
1
0
2
2
2
4
2
1
2
1
1
5
5
2
1
1
0
7
8
11
9
8
7
13
7
14
9
10
13
16
6

JUNI
JUMLAH
JUMLAH
KET
14
15
16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0

10
0
0
0
0
0
0
0
0
11
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
12
0
0
0
0
0
0
0
0
13
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUNI
JULI

10
0
0
JUMLAH
KET
16
11
12
13
14
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUNI
JULI

10
JUMLAH
KET
16
11
12
13
14
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Cianjur,
Dec-16

NIP. 19761004 20011201 003
BACK
TO
MENU
UTAM
A
ANAK LAMPIRAN I-j

PERATURAN BERSAMA
TENTANG
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA
Nomor : 870/.../Sekr.
INSTANSI : Dinas Kesehatan kabupaten C
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
MASA PENILAIAN
Bulan
s/d bulan
Tahun 2016
KETERANGAN PERORANGAN
Nama
NIP
: 19761004 20011201 003
Nomor Seri KARPEG
:
Tempat dan Tangal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan yg telah diperhitungkan an :
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT
:
Jabatan Perawat
: Perawat Pertama
Masa Kerja Golongan
Lama
:
Masa Kerja Golongan
Baru
:
Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
NO.
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG

DINILAI
A.
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
C
BARU
D
JML
E
PENDIDIKAN
A.
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijaz

1.Ners
B.
100.00
0.000 100.000
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
100.00
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bi

C.
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
TIM PENILAI
LAMA
F
BARU
G
2.60
51.85
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarak 0.13
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individ 0.96
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluar 1.08
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasa 0.66
2.64
2.04
1.36
4.08
2.21
1.65
11 Melaksanakan Case Finding/ deteksi dini/penemuan kasu 1.00
12 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi keseha 0.90
2.24
14 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan an 2.10
15 Mengajarkan kontrol infeksi pada keluarga dengan penya 0.84
A.

17 Melakukan peningkatan/penguatan kemampaun sukarela
19 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ benc
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
0.000
21.01
0.000
0.840
0.960
1.210
2.160
1.360
1.190
3.120
1.190
2.100
0.900
0.900
1.820
2.240
0.840
2.600
72.86
0
0.84
0.96
1.21
2.16
1.36
1.19
3.12
1.19
2.1
0.9
0.9
1.82
2.24
0.84
0.10
0.00
0.10
0.18
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.000
0.000
0.000
0.180
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.00
0.00
0.00
0.18
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
21.01
A.Pembuatan
karya tulis ilmiah
b.Dalam bentuk majalah ilmiah yg di akui LIPI
a.Dalam bentuk buku
Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau
ilmiah dgn gagasan sendiri di bdng pelayanan
3 ulasan
b.Dalam bentuk
majalah
ilmiah
yg berupa
di akui LIPI
Membuat
karya tulis
/karya
ilmiah
tinjauan atau
ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri di bdng pelayanan
4 keperawatan yg dipublikasikan
a.Dalam bentuk buku
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
1.Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperaw
0.00
0.00
0.00
2.Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.000
0.000

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
5 pel.keperawatan yg disebarluaskan melalui media
massa
perasaran berupa tinjauan ,gagasan
6 Menyampaikan

1.Sebagai ketua peneliti
2.Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan
/penyaduran
buku danbuku
bahan-bahan

b.Dalam bentuk/menyadur
majalah ilmiah
di bahan-bahan
akui oleh instansi
Menerjemahkn
bukuyg
dan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yg tidak
a.Buku
b.Makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
3. keperawatan yang dimuat dalam penerbitan.
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang keperawa

Pengembangan teknologi tepat guna di bidang keperawa
JUMLAH UNSUR UTAMA 154.45
###
###
0.00
0.00
0.00
a.Pemasaran
0.00
0.00
0.00
b.Pembahas/Moderator/Narasumber
0.00
0.00
0.00
c.Peserta
0.00
0.00
0.00
a.Ketua
0.00
0.00
0.00
b.Anggota
0.00
0.00
0.00
A.
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1.Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan

1.Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg
2.Mengikuti delegasi ilmiah.
a.Pengurus aktif
0.00
0.00
0.00
b.Anggota aktif
0.00
0.00
0.00
a.Ketua / Wakil Ketua
0.00
0.00
0.00
b.Anggota
0.00
0.00
0.00
a.30 ( Tiga puluh ) tahun
0.00
0.00
0.00
b.20 ( Dua puluh ) tahun
0.00
0.00
0.00
c.10 ( Sepuluh ) tahun.
0.00
0.00
0.00
a.Sarjana ( S1 )
0.00
0.00
0.00
b.Magister ( S2 )
0.00
0.00
0.00
c.Doktor ( S3 )
0.00
0.00
0.00
a.Ketua
0.00
0.00
0.00
b.Wakil Ketua
0.00
0.00
0.00
c.Anggota
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
a.Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
0.00
0.00
0.00
b.Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan.
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
D. Keanggotaan dlm tim penilai Jafung Perawat,sebaga

1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Kar

1.Memperoleh Ijazah/gelar yg tdk sesuai dlm bidang tuga
Membingbing di bidang pelayanan keperawatan

H. di kelas atau lahan praktek.
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Butir kegiatan jenjang jabatan di ata
V LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1. Surat pernyataan telah melaksanakan pendidikan dan pelatihan
fungsional/ teknis jabatan fungsional perawat
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawa
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profe
4. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang
Cianjur, 31 Desember 2016.

NIP. 19761004 20011201
VI CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1.
2.
3.
4.
...................................................................
...................................................................
...................................................................
dan seterusnya
dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005
VII CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1.
2.
3.
4.
...................................................................
...................................................................
...................................................................
dan seterusnya
Penilai I
....................................................
NIP.
Penilai II
....................................................
NIP.
VII CATATAN KETUA TIM PENILAI

1.
2.
3.
4.
...................................................................
...................................................................
...................................................................
dan seterusnya
Ketua Tim Penilai
....................................................
NIP.
ERATURAN MENTERI
NEGARA DAN REFORMASI
SIA NOMOR 25 TAHUN 2014
AL PERAWAT DAN ANGKA
Tahun 2016
RUT
IM PENILAI
JML
H
BACK
TO
MENU
UTAM
A
Desember 2016.
wan, S.Kep Ners
smas Campaka
822 200212 1 005
Penilai I
....................................
Penilai II
....................................
etua Tim Penilai
....................................
ANAK LAMPIRAN I-o

PERATURAN BERSAMA
TENTANG
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIRO
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABA

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/ TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
N a m a
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
dr. I Made Setiawan

19720822 200212 1 005
Pembina Muda / IV a
Puskesmas Ciherang
:
:
:
:
:

19761004 20011201 003
Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Jabatan
Unit kerja
No.
Uraian Kegiatan
Tanggal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Satuan
Hasil
4
Jum
Volume
Kegiatan
5
Angka
kredit
10
Jumlah

dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005
PEGAWAIAN NEGARA
KSANAAN PERATURAN MENTERI

APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
SIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
AWAT DAN ANGKA KREDITNYA
L/ TEKNIS
sebagai berikut :
Jumlah
Angka
Kredit
6
Ket.
Bk.Fisik
0.000
Terlampir
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
BACK
TO
MENU
UTAM
A
Juni 2016.
mas Campaka
Setiawan
0.000
0.000
Sda.
ANAK LAMPIRAN I-n

PERATURAN BERSAMA
TENTANG
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORM
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

N a m a
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
dr. I Made Setiawan

19720822 200212 1 005
Pembina Muda / IV a
Puskesmas Ciherang
:
:
:
:
:

19761004 20011201 003
Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Jabatan
Unit kerja
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No.
Uraian Kegiatan
Tanggal
Jum
Volume
Kegiatan
Angka
kredit
Satuan
Hasil
Laporan
0.13
Laporan
0.12
Laporan
0.12
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar atau

lanjut
Laporan
11
0.11
Laporan
0.24
Laporan
0.17
Laporan
0.17
Tindakan
13
0.24
Laporan
0.17
Laporan
14
0.15
11 Melaksanakan Case Finding/ deteksi dini/penemuan kasus baru
Laporan
0.1
12 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
Laporan
10
0.09

keluarganya
Mengajarkan kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit
15
menular
14
Tindakan
13
0.14
Tindakan
16
0.14
Tindakan
0.14
Tindakan
0.1
Jumlah
139

dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005
BACK
TO
MENU
UTAM
A
PEGAWAIAN NEGARA

Jumlah
Angka
Kredit
Ket.
Bk.Fisik
0.000
Terlampir
0.840
Sda.
0.960
Sda.
1.210
Sda.
2.160
Sda.
1.360
Sda.
1.190
Sda.
3.120
Sda.
1.190
Sda.
2.100
Sda.
0.900
Sda.
0.900
Sda.
ember 2016.
mas Campaka
Setiawan
1.820
Sda.
2.240
Sda.
0.840
Sda.
0.000
Sda.
21.010
ANAK LAMPIRAN I-p

PERATURAN BERSAMA
TENTANG
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIRO
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

N a m a
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
dr. I Made Setiawan

19720822 200212 1 005
Pembina Muda / IV a
Puskesmas Ciherang
:
:
:
:
:

19761004 20011201 003
Penata Muda/ IIIa
Perawat Pertama
Puskesmas Ciherang
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Jabatan
Unit kerja
No.
Uraian Kegiatan
Tanggal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Satuan
Hasil
4
Jum
Volume
Kegiatan
5
Angka
kredit
10
Jumlah

dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005
BACK
TO
MENU
UTAM
A
PEGAWAIAN NEGARA

ESI
sebagai berikut :
Jumlah
Angka
Kredit
6
Ket.
Bk.Fisik
0.000
Terlampir
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
0.000
Sda.
ember 2016.
mas Campaka
Setiawan
0.000
0.000
Sda.

Dupak Terintegrasi SKP Ahli 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Terintegrasi SKP Ahli 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Created by Bangpeg2013modified by PPNI-CIANJUR 2016

MENU SASARAN KERJA

5. BUKU CATATAN PERILAKU

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

: Budi Sukmawan, S.Kep Ners

: 19761004 20011201 003

: Penata Muda/ IIIa

: dr. I Made Setiawan

: 19720822 200212 1 005

: Kepala Puskesmas Ciherang

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Jangka Waktu Penilaian

: Budi Sukmawan, S.Kep Ners

: 19761004 20011201 003

Pangkat Golongan Rua : Penata Muda/ IIIa

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

FORMULIR SASARAN KERJA

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. I Made Setiawan

Budi Sukmawan, S.Kep Ners

19720822 200212 1 005

19761004 20011201 003

Pangkat/Gol.Ruang Pembina Muda / IV a

Penata Muda/ IIIa

Kepala Puskesmas Ciherang

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

17 meningkatkan penanganan masalah kesehatan masyarakat

18 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat

19 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat

16 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok

Cianjur 03 Januari 2016

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. I Made Setiawan

Budi Sukmawan, S.Kep Ners

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

I. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Merumuskan tujuan keperawatan pada individu

Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga

Merumuskan tindakan keperawatan pada individu

Merumuskan tindakan keperawatan pada keluarga

Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu

Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga

10 Melakukan stimulasi tumbuh kembang

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.13

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Nilai Capaian SKP

Cianjur, 31 Desember 201

dr. I Made Setiawan

persen persenkuankuawakbiay RW<RW>2RB<24RB>24

Cianjur, 31 Desember 2016

dr. I Made Setiawan

#DIV/0! 274.33333 274.33 274.3333

#DIV/0! 274.33333 274.33 274.3333

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

: Budi Sukmawan, S.Kep Ners

: 19761004 20011201 003

Nama/NIP dan Paraf

Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

Kepala Puskesmas Ciherang

dr. I Made Setiawan

PENILAIAN PRESTASI KERJA