PEMERINTAH K A B U P A T E N B O Y O L A L I

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIMO
Alamat: Ngaliyan Pelem,Kec Simo,Kab Boyolali Telp.
0276. 3287421

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/

/182/2016

Yang bertanda dibawah ini :

Nama

: dr. Binastiti Sal Indira

NIP

: 19730903 200801 2 006

Jabatan

: Dokter Puskesmas Simo/ Dokter Pemeriksa Haji Puskesmas Simo

MENERANGKAN
Calon Jamaah haji tersebut dibawah ini :
Nama

: Supiyah

Tempat / tanggal lahir : Boyolali,01 Juli 1936

Alamat

: Pokoh RT 013, RW 004,Walen,Simo,Boyolali

Nomor PORSI

: 1100513318

Perlu PENDAMPINGAN dalam melaksanakan ibadah haji dikarenakan faktor usia yang
sudah lanjut.
Demikian surat keterangan dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Boyolali, 28 Mei 2016

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMO

drg.YENI MAHARANI
NIP. 19730605 200501 2 014

DOKTER PEMERIKSA

dr. BINASTITI SAL INDIRA

NIP. 19730903 200801 2 006