KECAMATAN KOJA
Jl. Walang Permai No. 39 Jakarta Utara
Nomor RM
Nama
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
:
:
:
:
L/P
Ibu
Keluarga lain
Bapak
Lainnya..
Memahami dan mampu menjelaskan kembali
Mampu mendemonstrasikan
Perlu edukasi ulang
Keluarga
(..)
Wali
Petugas
(..)