LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama

: Ny. L

Umur

: 42 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Desa Bolapapu (Kulawi)

Agama

: Kristen

Status Perkawinan

: Sudah Menikah / Janda

Pendidikan terakhir

: SMA

Tanggal Pemeriksaan : 24 Februari 2016

Tempat Pemeriksaan : Poli Jiwa RSUD Undata Palu

LAPORAN PSIKIATRIK
I.

RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Perasaan Cemas
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang perempuan umur 42 tahun, sudah menikah, datang sendiri
ke RSUD Undata tanggal 24 Februari 2016, dengan keluhan cemas.
Keluhan cemas ini sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Cemas ini
dirasakan pada saat melihat keramaian dan sesaat mendengar adanya
kecelakaan terjadi. Akhir-akhir ini pasien merasa sering cemas ketika
tidak mendapatkan kabar dari anaknya yang tinggal berjauhan dari
dirinya. Anaknya tinggal di palu untuk mengikuti pelatihan
keterampilan di BLK. Pada saat di kondisi cemas tersebut pasien
merasa jantung berdebar-debar dan sedikit pusing. Pasien juga
mengeluhkan gelisah dan pada saat pertama mengalami ini pasien sulit
tidur dan merasa otot-otot tegang serta malas untukn melakukan

pekerjaan sehari-hari. Pasien kadang-kadang merasakan nyeri pada ulu

hati sehingga sering berkunjung kedokter puskesmas di daerah kulawi.
Pasien merupakan pasien yang rajin kontrol di poli, dan kontrol
kembali sebab obatnya sudah habis. Pasien mulai berobat di Poli Jiwa
RSUD Undata sejak 5 bulan yang lalu, dengan keluhan yang sama
yakni kecemasan, dan melanjutkan pengobatan di poli jiwa RSUD
Undata sampai sekarang.
Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial
Hendaya Pekerjaan
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang

(-)
(-)
(-)

Faktor Stressor Psikososial (-)

Hubungan

gangguan

sekarang

dengan

riwayat

penyakit

sebelumnya.
Pasien adalah pasien kontrol di poli jiwa, mulai dari 5 tahun yang
lalu. Pasien sudah berobat di poli jiwa dengan keluhan yang sama.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.
Tidak ada riwayat kejang, infeksi berat, penggunaan NAPZA
sebelumnya yang dialami pasien.
D. Riwayat Kehidupan Peribadi
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Menurut pengakuannya, pasien lahir normal di Puskesmas Kulawi
dibantu oleh bidan setempat, tidak ada masalah selama kehamilan
dan saat melahirkan. Pasien anak kedua dari dua bersaudara.
Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien mendapatkan ASI dari ibunya hingga 2 tahun, pertumbuhan
dan perkembangan sesuai umur, tidak ada riwayat kejang, trauma
atau infeksi pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih sayang dari
orang tua.
Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien diasuh oleh ibunya mulai umur 4 tahun. Ayah pasien

meninggal saat pasien umur 4 tahun. Pertumbuhan dan
perkembangan baik. Pasien masuk sekolah dasar di kampungnya
pada umur 6 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan
anak seusianya.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan ke SMP dan SMA. Pasien bergaul
baik dengan teman-teman seusianya, dan tidak ada permasalahan.
Riwayat Kehidupan Keluarga
pasien menikah pada usia 24 tahun dan memiliki satu orang anak.
Pada saat anaknya berusia 6 bulan, pasien ditinggal pergi oleh
suaminya dengan menikah lagi dengan wanita lain. Semenjak saat
itu pasien membesarkan anaknya seorang diri. Pasien bekerja
hanya sebagai ibu rumah tangga serta tinggal bersama dengan
ibunya. Kebutuhan ekonomi keluarga dipenuhi oleh ibu pasien
yang merupakan pensiunan PNS. Hingga saat ini terkadang pasien
sering merasa kasihan kepada anaknya yang tidak mendapatkan
sama sekali perhatian dari bapaknya. Pasien juga sering
mengkhawatirkan masa depan anakknya dengan kehidupan
ekonomi yang pas-pasan.
Semenjak pisah dari suami, pasien tidak pernah lagi berkomunikasi
kepada mantan suami, maupun keluarga dari suaminya. Pasien juga
tidak ada niatan untuk memiliki suami untuk mengganti mantan
suaminya yang pergi menikah lagi.
E. Situasi Sekarang
Pasien kini hanya tinggal bersama ibunya di kulawi, sedangkan
anaknya sekarang sedang mengikuti pelatihan di BLK di Palu.
Biasanya dalam seminggu pasien menyempatkan waktu untuk
berkunjung ke Palu melihat sang anak.

F. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.

Pasien sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan

II.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Penampilan:
Tampak seorang perempuan menggunakan baju kaos dan
juga celana panjang , Postur tinggi badan sekitar 150 cm,
tampakan wajah pasien sesuai dengan umur, perawakan
biasa, perawatan diri cukup.
Kesadaran: compos mentis, tidak berubah
Perilaku dan aktivitas psikomotor : tidak melakukan gerakan-gerakan
aneh
Pembicaraan : spontan, intonasi cukup, dapat dipahami,
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan afektif
Mood
: eutimia
Afek
: serasi
Keserasian : serasi
Empati
: dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
Daya konsentrasi : baik
Orientasi : baik
Daya ingat
Jangka Pendek
: baik
Jangka sedang
: Baik
Jangka Panjang
: Baik
Pikiran abstrak : Tidak baik
Bakat kreatif : Tidak ditemukan
Kemampuan menolong diri sendiri : baik
D. Gangguan persepsi

Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

E. Proses berpikir
Arus pikiran :
A.Produktivitas
: Cukup
B. Kontinuitas
: Relevan
C. Hendaya berbahasa
: Tidak ada
Isi Pikiran
A. Preokupasi
: tidak ada
B. Gangguan isi pikiran : waham (-),
F. Pengendalian impuls
Baik
G. Daya nilai
Norma sosial
Uji daya nilai
Penilaian Realitas

: Baik
: Baik
: Baik

H. Tilikan (insight)
Derajat 6 : Sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan
Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :
Status internus: T : 110/70 mmHg, N:74x/menit, P : 20 x/menit,
kongjungtiva tidak pucat, sclera tidak icterus, jantung dan paru dalam
batas normal, fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstremitas dalam
batas normal.
Status neurologis : pemeriksaan kaku kuduk : (-), reflex fisiologis (+),
reflex patologis (-) GCS : E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas
normal , pupil bundar isokor , reflex cahaya (+)/(+)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan umur 42 tahun, sudah menikah, datang
sendiri ke RSUD Undata tanggal 24 Februari 2016, dengan keluhan
cemas. Keluhan cemas ini sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu.
Cemas ini dirasakan pada saat melihat keramaian dan sesaat mendengar
adanya kecelakaan terjadi. Akhir-akhir ini pasien merasa sering cemas
ketika tidak mendapatkan kabar dari anaknya yang sekarang tinggal
berjauhan dari dirinya. Anaknya tinggal di palu untuk mengikuti
pelatihan keterampilan di BLK. Pada saat di kondisi tersebut pasien
merasa jantung berdebar-debar dan sedikit pusing. Pasien juga
mengeluhkan gelisah dan pada saat pertama mengalami ini pasien sulit
tidur dan merasa otot-otot tegang serta malas untuk melakukan pekerjaan
sehari-hari. Pasien kadang-kadang merasakan nyeri pada ulu hati
sehingga sering berkunjung kedokter puskesmas di daerah kulawi.
Pasien merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara. Menurut
pengakuan pasien, ia lahir normal di puskesma kulawi dibantu oleh bidan
dan tidak mengalami masalah saat lahir. Hubungan pasien dengan orang
tua serta saudara baik. Pasien sudah menikah dan mempunyai seorang
anak laki-laki, namun pada saat anaknya berusia 6 bulan, suami pasien
meninggalkan mereka dengan kawin lagi bersama wanita lain. Pasien
membesarkan anaknya dengan seorang diri, pasien hanya bekerja sebagai
ibu rumah tangga dengan kebutuhan ekonomi dicukupi oleh ibu pasien
yang merupakan seorang pensiunan PNS. Hingga saat ini kadang pasien
merasakan kasihan dengan anaknya yang tidak mendapatkan sama sekali
perhatian dari bapaknya. Pasien juga sering mengkhawatirkan masa
depan anaknya dengan kehidupan ekonomi yang pas-pasan. Pasien
dibesarkan oleh ibunya seorang diri sampai dewasa. Menurut pengakuan
pasien, di dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien, maupun yang pernah berobat di poli jiwa.

Pasien merupakan pasien yang rajin kontrol di poli, dan kontrol

kembali sebab obatnya sudah habis. Pasien mulai berobat di Poli Jiwa
RSUD Undata sejak 5 bulan yang lalu, dengan keluhan yang sama yakni
kecemasan, dan melanjutkan pengobatan di poli jiwa RSUD Undata
sampai sekarang.
Pada pemeriksaan status mental, tampak seorang perempuan
menggunakan baju kaos serta celana panjang, Tampak Postur
tinggi badan pasien sekitar 150 cm, tampakan wajah pasien sesuai dengan
umurnya. Perawakan biasa. Perawatan diri cukup. Kesadaran compos
mentis, tidak berubah, perilaku dan aktivitas psikomotor : tidak melakukan
gerakan-gerakan aneh, pembicaraan : spontan, intonasi cukup, dapat
dipahami, sikap terhadap pemeriksa : kooperatif.
Perilaku dan aktivitas psikomotor pasien tenang, tidak melakukan
gerakan aneh, pembicaraan masih sesuai dengan yang sedang dibicarakan,
mood eutimia, afek sesuai, keserasian: serasi (inappropriate), empati dapat
dirabarasakan. Gangguan proses berfikir didapatkan produktivitas banyak;
kontinuitas: relevan, halusinasi (-) dan waham (-), obsesif (-). Tilikan
derajat 6.
V.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I:
Dari anamnesis dan pengakuan pasien, pada pasien merasa cemas
tiap kali melihat suatu keramaian dan mendengar adanya
kecelakaan terjadi. Untuk mengatasi perasaan cemasnya pasien
mengalihkan dengan melakukan sebuah pekerjaan lain yang
membuat dia tidak berpikir ke arah yang negatif. Sehingga pada
pasien ini merupakan penderita gangguan neurotik, gangguan
somatoform, dan gangguan terkait stress.
Sejak 2 tahun yang lalu, pasien memiliki pikiran cemas sifatnya
datang setiap saat ada keramaian dan mendengar adanya
kecelakaan terjadi. Karena itu pada pasien ini terdapat gagasan,
bayangan pikiran atau impuls untuk melakukan kegiatan yang
7

sifatnya mengalihkan dan menyebabkan pasien tenang. Hal ini

telah terjadi selama lebih dari 2 tahun berturut-turut, maka pasien
ini merupakan penderita Gangguan Ansietes Menyeluruh.

Aksis II
Tumbuh kembang masa kanak-kanak baik, dapat bersosialisasi
maka itu pasien tidak ada gangguan keprbiadian. Pasien dapat
menyelesaikan pendidikan dasar SD sampai SMA. Fungsi kognitif
baik, tidak terdapat retardasi mental. Karena tidak ditemukan
gangguan kepribadian dan retardasi mental, maka tidak ada
diagnosis aksis II.
Aksis III
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik pada pasien tidak ditemukan
ganguan organik, makan pada axis ini tidak ada diagnosis Aksis
III
Aksis IV
Dari anamnesis didapatkan adanya faktor keluarga yang mendasari
terjadi gangguan pada pasien, sehingga diagnosis pada axis ini
dapat ditegakkan Primary Suport Group Keluarga
Aksis V
Pada aksis V, ditemukan beberapa gejala minimal, menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. Maka
pada penilaian GAF Scale didapatkan nilai 70-61

VI.

DAFTAR MASALAH

Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.

Psikologis : terdapat gangguan Ansietes Menyeluruh

VII.

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

Faktor yang mempengaruhi :

Pasien patuh minum obat dan kontrol secara rutin
Respon terhadap pengobatan baik
Pasien dapat bersosialisasi baik dengan orang disekitarnya
Pasien berusaha melawan gagasannya untuk melakukan kegiatan secara berulang
Keluarga pasien mendukung pasien untuk sembuh dengan memberikan dorongan
dan semangat, yakni mengingatkan untuk minum obat dan kontrol secara rutin di Poli
Jiwa.

VIII. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi :
-

Benzodiazepin. Merupakan obat pilihan untuk gangguan ansietes

menyeluruh. Obat ini diresepkan bila perlu sehingga pasien
mengonsumsi benzodiazepin kerja cepat saat mereka terutama merasa
cemas. Pendekatan alternatif adalah meresepkan benzodiazepin untuk
suatu periode waktu yang terbatas, selama pendekatan terapeutik
psikososial diterapkan. Terapi untuk sebagian besar keadaan ansietes
berlangsung 2 hingga 6 minggu diikuti 1 atau 2 minggu untuk

menurunkan dosis obat secara bertahap sebelum dihentikan.

Buspiron. Adalah agonis parsial reseptor 5 HT1A dan tampaknya paling

efektif pada 60 sampai 80% pasien gangguan ansietes menyeluruh.

Venlavaksin. Efektif untk mengobati insomnia, konsentrasi yang
buruk, kegelisahan, iritabilitas, dan gangguan otot yang berlebihan
akibat gangguan ansietes menyeluruh.

Psikoterapi suportif

Ventilasi

Memberikan

kesempatan

kepada

pasien

untuk

mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa

lega.
Persuasi: Membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu kontrol
dan minum obat dengan rutin.

Sugesti: Membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa dia dapat

sembuh (penyakit terkontrol).

Desensitisasi: Pasien dilatih bekerja dan terbiasa berada di dalam
lingkungan kerja untuk meningkatkan kepercayaan diri.

Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya
sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif
untuk membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan
kunjungan berkala.

IX.

FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.

X.

PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA

Revisi edisi ke empat Diagnostic and statistical manual of mental
disorder (DSM IV TR) mendefinisikan gangguan ansietes menyeluruh
sebagai ansietes dan kekhawatiran yan berlebihan mengenai beberapa
peristiwa dan aktivitas yang hampir sepanjang hari selama sedikitnya 6
bulan. Kekhawatiran ini sulit dikendalikan dan berkaitan dengan gejala
somatik seperti otot tegang, iritabilitas, sulit tidur atau gelisah. Ansietes
tidak berfokus pada gambaran gangguan axis I lainnya, tidak disebabkan
oleh penggunaan zat atau gangguan mood atau psikiatri. Ansietes ini sulit
dikendalikan,

secara

subjektif

menimbulkan

penderitaan,

dan

mengakibatkan hendaya pada area penting kehidupan seseorang.

Menurut DSM IV TR, kriteria Gangguan cemas menyeluruh :
A. Ansietes dan kekhawatiran berlebihan (perkiraan yang menakutkan),
terjadi hampir setiap hari selama setidaknya 6 bulan, mengenai
sejumlah kejadian dan aktivitas (seperti bekerja atau bersekolah).
B. Orang tersebut menjadi sulit mengendalikan kekhawatirannya.

10

C. Ansietes dan kekhawatiran dikaitkan dengan tiga (atau lebih) dari

keenam geajala berikut (dengan beberapa geajal setidaknya muncul
hampir setiap hari selama 6 bulan).
Perhatikan. Hanya satu gejala yang diperlukan pada anak-anak :
- Gelisah atau merasa terperangkap atau terpojok.
- Mudah merasa lelah.
- Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong.
- Mudah marah
- Otot tegang
- Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur yang
gelisah dan tidak puas).
D. Fokus dari ansietes dan kekhawatiran tidak terbatas hanya pada
gambaran aksis I, misalnya ansietes atau cemas bukan karena
mengalami serangan panik (seperti pada gangguan panik), merasa
malu berada dikeramaian (seperti pada fobia sosial), merasa kotor
(seperti pada gangguan kompulsif), jauh dari rumah atau kerabat dekat
(seperti pada gangguan ansietes perpisahan), bertambah berat beadan
(anoreksia nervosa), mengalami keluhan fisik berganda (seperti pada
gangguan somatisasi), atau mengalami penyakit serius (seperti pada
hipokondriasis), juga ansietes dan kekhawatiran tidak hanya terjadi
selama gangguan stress pasca trauma.
E. Ansietes, kekhawatiran, atau gejala fisis menyebabkan distres yang
secara klinis bermakna dan hendaya sosial, pekerjaan, atau area
penting fungsi lainnya.
F. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari zat
(mis. Penyalahgunaan obat, obat-obatan) atau keadaan medis umum
(mis., hipertiroidisme) dan tidak terjadi hanya selama gangguan mood,
gangguan psikotik, atau ganguan perkembangan pervasif.

DAFTAR PUSTAKA

11

1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas

dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
Jakarta.
2. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
3. Arozal & Gan, 2012. Farmakologi dan Terapi FK UI,Edisi 5,Badan
Penerbit FK UI, Jakarta.
4. Sadock B.J. & Sadock V.A., 2010. Buku Ajar Psikiatri Klinis, Edisi 2.
EGC, Jakarta.
5. Mancebo,et all, 2009. Substance Use Disorder in an Obsessive
Compulsive Disorder Clinical Sample, Journal Anxiety Disroder,
Mineesota, page : 1.
6. Koran L.,M et all, 2006. Practice Guideline Treatment of Patient with
Obsessive Compulsive Disorder, American Psychiatric Association,
America, page 11.

12