LAPORAN KASUS

HNP LUMBAL L4-S1

Pembimbing Akademik :
Letkol CKM. dr. Heriyanto, Sp.S

Disusun Oleh :
Edy Hariyanto
012106138

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RST TINGKAT II DR SOEDJONO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
2015
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. Siti NK

Umur

: 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Status

: Menikah

Alamat

: Wates, Magelang Utara

Ruang Rawat : Bougenville

Masuk RS

: 14 Desember 2015

ANAMNESA:
Autoanamnesa dan alloanamnesa dengan pasien dan anak pasien tanggal 14
Desember 2015
KELUHAN UTAMA : nyeri menjalar dari pinggang ke kaki kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Onset
: 1 minggu SMRS
Kualitas
: berjalan sampai diseret sehingga sulit berjalan.
Kuantitas : sulit berjalan sampai tidak bisa beraktivitas.
Faktor memperberat & memperingan : dalam posisi tiduran.
Kronologi : Minggu pasien saat di kamar mandi mau mengambil ember
dengan posisi jongkokterasa Cleng pada pinggang bawah sampai
pantat terasa panas dan sangat nyeri saat sore hari kaki kanan sulit
digerakkan dan sangat panasseharian dirumah saja hanya diberi minyak
urut. BAB tidak bisa sejak seminggu lalu, BAK normal, mudah berkeringat.

Senin dibawa ke RST dr.Soedjono

Gejala penyerta : sulit BAB

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat serupa
Riwayat penyakit jantung
Riwayat darah tinggi
Riwayat kencing manis
Riwayat kolesterol

: (+)
: (-)
: (-)
: (-)
: disangkal
2

Riwayat kejang
Riwayat trauma kepala
Riwayat alergi

: disangkal
: disangkal
: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa
Riwayat darah tinggi
Riwayat kencing manis

: disangkal
: disangkal
: disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Pasien bekerja sebagai seorang ibu rumah tangga dan tinggal bersama
suaminya yang bekerja sebagai seorang buruh jahit. Biaya pengobatan
ditanggung oleh BPJS PBI. Kesan ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Presens
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu

: Tampak Sakit Sedang

: Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6)
: 120/80 mmHg
: 80x/menit
: 20x/menit
: 36,80C

Pemeriksaan Fisik

Kepala
: Mesocephal
Mata
: CA -/- , SI -/-, RCTL -/-. RCL -/-, pupil 3mm

isokor
Hidung

: Rhinorrhea
: -/Epistaksis
: -/Deviasi septum
: -/ Telinga
: Otorrhea
: -/Nyeri tekan tragus
: -/Leher :
Sikap
: Normal
Pergerakan
: Normal
Pembesaran KGB
:Tidak ada
Kaku kuduk
: (-)
Nyeri tekan
: (-)
Jantung
: Bunyi jantung I/II irreguler, murmur (+), gallop (-)
Paru
: Suara dasar vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen
: Bising usus (+) normal, timpani, supel

Status Neurologi
A. Kepala
Bentuk
Simetris
Nyeri tekan
Pulsasi

: Mesocephal
: (+)
: (-)
: (-)

B. Leher
Sikap
Pergerakan

: Normal
: Normal

C. Rangsang Meningeal
KANAN
Kaku kuduk
Laseque
Kernig
Brudzinski I

KIRI
(-)

(+)
(-)

(-)
(-)
(-)
4

Brudzinski II
Brudzinski III
Brudzinski IV

(-)
(-)
(-)

Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) :Normosmia
2. Nervus II (Opticus)
KANAN
Normal
Baik
Normal
Tidak dilakukan

Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat Warna
Funduskopi

KIRI
Normal
Baik
Normal
Tidak dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius)

Pergerakan bulbus
Strabismus konvergen
Nistagmus
Eksoftalmus
Ptosis
Pupil : diameter
Pupil : bentuk
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya tidak

KANAN
Normal
(-)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat, isokor
(+)
(+)

langsung
Refleks konvergensi
Diplopia
4. Nervus IV (Trochlearis)
Pergerakan mata
Sikap bulbus
Diplopia

KIRI
Normal
(-)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat, isokor
(+)
(+)

(-)

(-)
(-)

KANAN
Normal
Sentral
(-)

KIRI
Normal
Sentral
(-)

5. Nervus V (Trigeminus)
KANAN
Sensibilitas muka
Membuka mulut
Menggerakkan rahang
Menggigit
Reflek kornea

KIRI
Normal
Dapat
Dapat
Dapat
Normal

6. Nervus VI (Abducens)

KANAN
Normal
Sentral
(-)

Pergerakan bola mata

Sikap bulbus
Diplopia

KIRI
Normal
Sentral
(-)

7. Nervus VII (Facialis)

KANAN

KIRI

Raut muka
Fisura palpebra
Mengangkat alis

simetris
Simetris
Dapat, simetris

Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menyeringai
Bersiul / mencucu
Menggembungkan pipi

Dapat, simetris
Dapat, simetris
Dapat, simetris
Dapat, simetris
Tidak dapat

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

Detik arloji
Suara berbisik
Tes Webber
Tes Rinne

KANAN
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

KIRI
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Kualitas suara
Pengecapan lidah 1/3 posterior
Sensibilitas faring

Tidak dapat dinilai

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

10. Nervus X (Vagus)

Arkus faring saat diam
Arkus faring saat bicara
Berbicara
Menelan

Simetris
Tidak dapat dinilai
(-)
Dapat

11. Nervus XI (Accesorius)

Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

KANAN
(+)
(+)

KIRI
(-)
(+)

KANAN

KIRI

12. Nervus XII (Hipoglossus)

Pergerakan lidah
Kedudukan lidah saat

Dapat, simetris
Normal

didalam mulut
Kedudukan lidah saat

Normal

dijulurkan
Tremor lidah
Artikulasi

Tidak ada
-

Badan dan anggota gerak

1. Badan
Motorik
Respirasi
Duduk
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Termis
Refleks

: spontan, thorako abdominal

: dapat, normal
: (+)
: (+)
: tidak dilakukan

Refleks kulit perut atas

Refleks kulit perut tengah
Refleks kulit perut bawah

KANAN
Normal
Normal
Normal

KIRI
Normal
Normal
Normal

2. Anggota gerak atas

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Termis

Refleks fisiologis :
Bisep
Trisep
Reflex Patologis :

Kanan
Bebas
5
Normotonus
Eutrofi

Kiri
Bebas
5
Normotonus
Eutrofi

Kanan

Kiri
(+)
(+)
Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

(+)
(+)

(+)
(+)

Hoffman trommer

(-)
(-)

(-)
(-)

3. Anggota gerak bawah

Motorik :
- Pergerakan
- Kekuatan
- Tonus
- Trofi
Sensibilitas :
- Taktil
- Nyeri
- Termis
Reflek fisiologis :
- Patella
- Achilles
Reflekpatologis :
-

Babinski
Chadock
Openheim
Schaefer
Gordon
Klonus paha
Klonus kaki

Kanan

Kiri

Terbatas nyeri
5
Normotonus
Eutrofi

Bebas
5
Normotonus
Eutrofi

(+)
(+)
Tidak dilakukan

(+)
(+)
Tidak dilakukan

(+)
(+) melemah

(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

4. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan
Disdiadokokinesis

Tidak dilakukan
Tidak dapat dinilai

5. Gerakan Abnormal
Tremor
Khorea
Athetosis
Mioklonus

(-)
(-)
(-)
(-)

6. Alat Vegetatif
Miksi
Defekasi

(+)
(+)
8

7. Pemeriksaan Sacro iliacajoint

a. Patricks
: +/b. Contra Patricks
: +/8. Tes provokasi N. Ischiadicus
a. Laseque
:+/b. Sicards
: +/c. Bragards
: +/d. Door bell sign
: +/ASSESMENT

Klinis :

ischialgia, tes provokasi n. Ischiadicus (+)

parese ekstremitas inferior dextra, bentuk badan lordosis

Anestesia kulit dorsum pedis sampai ibu jari dextra (dermatom

L4-S1),

Gangguan Defekasi dan anoreksia

Topis : protusio nukleus pulposus menjalar sepanjang n.

Ischiadicus (radiks L4-L5, S1)

Etiologi

Hernia Nucleus Pulposus (HNP)

Konstipasi

Lumbal Dextra

DD:

Medical sciata

Tumor intrapspinal

Piriformis Syndrome

Spondilisis Lumbal

Spondilolistesis

Fraktur spinal lumbosacral

PLANNING

Foto rontgen lumbosacral fokus tulang

CT Scan tanpa kontras

Lab darah:

Darah lengkap

Gula darah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
9

Laboratorium

Hb
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Lekosit
Netrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
MCH
MCHC
MCV
GDS
GD II PP

: 13,0 g/dL
: 4,79 jt/uL
: 37 %
: 328.000 /uL
: 11.500 /uL
: 79,1 %
: 15,7 %
: 4,2 %
: 0,3 %
: 0,4 %
: 27,1 pg
: 35,1 g/dL
: 77,2 fl
: 86 mg/dL
: 116 mg/dL

TERAPI

Infuse Asering+tarontal 300 14 tpm

Inj Katese drip dalan NS 100 cc dalam 20 menit

Injeksi Lapibal 2x1 IV

Injeksi Extrace 500 mg 2x1 IV

Fibrosol PO 2x1

Natto PO 2x1

Myones PO 2x1

Provelyn PO 1-0-0

Injeksi trilac+ Lidocain IM (minimal invasif)

Monitoring
o Keadaan umum
o Tanda vital
Edukasi

Menjelaskan penyakit yang diderita.

Tidak duduk atau bangun dari tempat tidur dan tetap tidur.

Saat pulang jika mengangkat barang dimulai dengan posisi duduk

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam
10

11