Pengobatan Khasiat untuk Non-Kardiovaskular Chest Pain: A Systematic Review dan

Meta-Analisis
Abstrak
Latar Belakang:
nyeri dada non-kardiovaskular (KOMNAS) menyebabkan gangguan kualitas hidup
dan berhubungan dengan beban penyakit yang tinggi. Setelah mengesampingkan
penyakit kardiovaskular, hanya rekomendasi jelas ada untuk perawatan lebih lanjut.
tujuan:
Untuk meringkas khasiat pengobatan untuk pasien dengan KOMNAS.
metode:
review sistematis dan meta-analisis. Pada bulan Juli tahun 2013, Medline, Web of
Knowledge, Embase, EBSCOhost, Cochrane Ulasan dan Trials, dan Scopus digeledah.
Tangan dan bibliografi pencarian juga dilakukan. Percobaan terkontrol acak (RCT)
mengevaluasi perawatan non-bedah pada pasien dengan KOMNAS dimasukkan.
Kriteria eksklusi adalah kualitas pendidikan yang buruk dan ukuran sampel yang
kecil (, 10 pasien per kelompok).
hasil:
Tiga puluh RCT memenuhi syarat untuk dimasukkan. Kebanyakan penelitian dinilai
PPI khasiat untuk gangguan gastroesophageal reflux (GERD, n = 10). Dua RCT
termasuk nyeri muskuloskeletal dada, tujuh obat psikotropika, dan sebelas berbagai
intervensi psikologis. kualitas penelitian adalah tinggi dalam lima RCT dan diterima
di 25. pengobatan PPI pada pasien dengan GERD (5 RCT, 192 pasien) lebih efektif
daripada plasebo [dikumpulkan OR 11,7 (95% CI 5,5-25,0, heterogenitas I2 =
6,1%)]. pasien negatif dikumpulkan OR di GERD (4 RCT, 156 pasien) adalah 0,8
(95% CI 0,2-2,8, heterogenitas I2 = 50,4%). Dalam muskuloskeletal KOMNAS (2 RCT,
229 pasien) terapi manual adalah lebih efektif daripada perawatan biasa tapi tidak
dari latihan di rumah [dikumpulkan berarti perbedaan 0,5 (95% CI 20,3-1,3,
heterogenitas I2 = 46,2%)]. Temuan untuk pengobatan perilaku kognitif, serotonin
reuptake inhibitor, antidepresan trisiklik dicampur. Sebagian besar bukti yang
tersedia untuk intervensi pengobatan perilaku kognitif.
keterbatasan:
Hanya sejumlah kecil studi yang tersedia.
kesimpulan:
evaluasi diagnostik yang tepat waktu dan pengobatan penyakit yang mendasari
KOMNAS penting. Untuk pasien dengan dugaan GERD, pengobatan dosis tinggi
dengan PPI efektif. -Satunya bukti yang terbatas yang tersedia untuk penyakit yang
paling umum mewujudkan dengan nyeri dada. Pada pasien dengan idiopathic
KOMNAS, perawatan berdasarkan prinsip perilaku kognitif mungkin dianggap

Latar Belakang
Di Amerika Serikat, 6 juta pasien datang ke bagian gawat darurat dengan nyeri
dada setiap tahun, dengan biaya tahunan sebesar $ 8000000000 [1,2]. Enam puluh
sembilan puluh persen dari pasien yang hadir untuk departemen darurat dengan
nyeri dada tidak memiliki penyakit kardiovaskular yang mendasari [3-6]. Proporsi
pasien dengan penyakit kardiovaskular lebih tinggi dalam satuan khusus
(departemen kardiologi darurat, CCU, ICU) [7] dan bawah dalam pengaturan
perawatan primer [6,8-10]. Setelah penyakit serius telah dikesampingkan, dokter
sering menganggap bahwa pasien dengan nyeri dada non-kardiovaskular (KOMNAS)
memiliki prognosis yang sangat baik [11,12]. Namun, pasien dengan KOMNAS
memiliki beban penyakit yang tinggi; banyak pasien
yang mencari perawatan untuk KOMNAS mengeluh bertahan gejala dalam 4 tahun
follow-up [13]. Lebih lanjut, pasien dengan pengalaman nyeri dada non-jantung
kualitas gangguan hidup dan sejumlah besar kunjungan medis dibandingkan
dengan pasien dengan nyeri jantung [14]. Pada pasien dengan nyeri dada,
diagnostik kerja-up berfokus terutama pada penyakit kardiovaskular dan sering
dilakukan oleh ahli jantung. Setelah mengesampingkan penyakit kardiovaskular,
hanya rekomendasi jelas ada untuk perawatan lebih lanjut, menunda pengobatan
yang tepat dan menyebabkan ketidakpastian bagi pasien [15]. Sebuah sintesis
sistematis terbaru dari tes diagnostik [16] menunjukkan bahwa pasien dengan
gangguan gastroesophageal reflux (GERD) dapat diidentifikasi dengan respon
mereka terhadap proton pump inhibitor (PPI) pengobatan, dan temuan klinis
tertentu dapat membimbing dokter untuk perawatan yang paling tepat (misalnya,
peningkatan nyeri dengan gerakan atau penurunan pada obat dikaitkan dengan
nyeri dada muskuloskeletal). Namun, data yang terbatas yang tersedia mengenai
kemanjuran pengobatan untuk pasien dengan KOMNAS. Tinjauan sistematis ini
bertujuan untuk meringkas bukti saat ini tentang kemanjuran pengobatan yang
berbeda berdasarkan percobaan acak terkontrol (RCT) untuk pasien yang mencari
perawatan untuk KOMNAS.
metode
pencarian literatur dan pilihan studi penelusuran ini, dilakukan pada bulan Juli tahun
2013, diikuti pernyataan PRISMA [17]. Kami mencari enam database: Medline
(OvidSP), termasuk dalam Proses & Citations Non-Indexed lain, harian dan
OLDMEDLINE; Web of Knowledge, termasuk Biosis dan Web of Science; Embase
(OvidSP); EBSCOhost, termasuk CINAHL dan PsycINFO; Cochrane Ulasan dan Trials;
dan Scopus. Kami menggunakan istilah pencarian berikut sebagai judul subjek
medis (istilah MeSH) dan judul subjek lainnya: 'nyeri dada', 'nyeri dada', 'nyeri dada
non-jantung', 'nyeri dada atipikal', 'nyeri dada muskuloskeletal', ' nyeri esofagus
dada ', dan' dada nyeri tulang belakang '. Temuan terbatas pada penelitian yang
diterbitkan dalam 20 tahun terakhir. Kami menerapkan batas mengenai pengaturan
studi atau bahasa. Tabel S1 menggambarkan dua strategi pencarian rinci. Untuk
memastikan pencarian kelengkapan, satu reviewer (BJ) melakukan pencarian
menyeluruh dari bibliografi dari semua studi disertakan. referensi yang layak
potensial juga dimasukkan dalam review teks lengkap.
kriteria kelayakan studi yang memenuhi syarat secara acak terkontrol (RCT)

diterbitkan dalam 20 tahun terakhir. Kriteria inklusi adalah studi melaporkan pasien
berusia $ 18 tahun mencari perawatan untuk KOMNAS. KOMNAS didefinisikan
sebagai nyeri dada setelah penyakit pembuluh darah jantung atau lainnya
(misalnya, penyakit kardiovaskular, diseksi aorta, emboli paru) telah
dikesampingkan. Studi dengan kurang dari 10 pasien per kelompok dikeluarkan.
Temukan studi, ekstraksi data, dan sintesis Dua pengulas (MW dan BJ) secara
independen disaring referensi 5372 dengan judul dan abstrak. Kedua pengulas
independen Ulasan teks penuh 62 studi yang memenuhi kriteria kelayakan.
Ketidaksepakatan dibahas dan diselesaikan dengan konsensus atau arbitrase pihak
ketiga (JS). Peneliti dengan keahlian bahasa tertentu Ulasan referensi bahasa nonInggris. Ketika studi yang sama termasuk dalam beberapa publikasi tanpa
perubahan dalam pengobatan, hasil, atau tindak lanjut, publikasi terbaru dipilih dan
informasi yang hilang ditambahkan dari publikasi sebelumnya. Semua informasi
mengenai perlakuan dan kelompok kontrol, durasi pengobatan, durasi tindak lanjut,
dan populasi pasien diekstraksi dan dikelompokkan sesuai dengan penyakit
diselidiki.
Kualitas kualitas penilaian Study dinilai menggunakan Skotlandia Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN) metodologi checklist untuk RCT [18]. risiko bias secara
keseluruhan dan kualitas penelitian yang dinilai sesuai dengan rekomendasi SIGN.
Peringkat termasuk kualitas tinggi (++; mayoritas kriteria terpenuhi; sedikit atau
tidak ada risiko bias; hasil tidak mungkin diubah oleh penelitian lebih lanjut.),
Kualitas yang dapat diterima (+; paling kriteria terpenuhi; beberapa kelemahan
dalam penelitian ini dengan terkait risiko bias; kesimpulan dapat berubah dalam
terang studi lanjut), dan kualitas rendah (0; baik sebagian kriteria tidak terpenuhi,
atau kelemahan signifikan yang berkaitan
aspek kunci dari desain studi; kesimpulan kemungkinan akan berubah dalam terang
studi lanjut). Itu tidak mungkin untuk memasukkan semua studi di meta-analisis
karena data yang hilang untuk beberapa hasil. Ini mungkin terjadi bahwa penelitian
awalnya dianggap beberapa ukuran hasil yang berbeda, tetapi hanya melaporkan
langkah-langkah yang memberikan hasil yang signifikan. Copas et al. [19] lihat ini
sebagai hasil bias pelaporan, yang didefinisikan sebagai pelaporan hasil didorong
oleh makna dan / atau arah dari ukuran efek. Semua studi yang tidak termasuk
dalam meta-analisis dinilai untuk potensi hasil bias pelaporan menggunakan hasil 9item pelaporan di jalan (ORBIT) alat [20]. Risiko bias dinilai dari rendah (hasil bunga
tidak diukur) ke tinggi [laporan percobaan menyatakan bahwa hasil dianalisis, tetapi
hanya melaporkan bahwa hasilnya tidak signifikan (biasanya menyatakan p.0.05)].
Hasil Hasil dari kepentingan utama adalah nyeri dada, termasuk frekuensi nyeri
dada dan intensitas. Kami juga menilai hasil tindakan psikologis. Secara khusus,
kami bertujuan untuk menilai efektivitas intervensi pengobatan kecemasan,
depresi, dan gangguan panik. Semua langkah-langkah yang diambil, dan validitas
hasil pengukuran yang digunakan dinilai.
Analisis statistik Statistik deskriptif digunakan untuk meringkas temuan di semua
kelompok studi diagnostik. Ini jumlah termasuk pasien, usia rata-rata pasien, dan
distribusi gender. Dalam rangka untuk meringkas temuan di studi, yang berbeda
skala skor nyeri re-skala untuk skala 0- 10-titik di mana diperlukan. Selain itu, nilai
frekuensi yang homogen untuk menyajikan hasil secara bulanan. Untuk menyajikan

peristiwa nyeri dihitung dalam pengobatan dan kelompok kontrol sebagai rasio
odds, kami menggunakan sejumlah peristiwa dan jumlah pasien pada kedua
kelompok, dengan cut-off dari peningkatan 0,50%. Untuk menyajikan perubahan
dari awal ikutan dalam pengobatan dan kelompok kontrol sebagai perbedaan ratarata, kami menggunakan perubahan berarti, deviasi standar perubahan, dan jumlah
pasien pada kedua kelompok. Jika informasi yang diperlukan tidak langsung tersedia
dari publikasi asli, kami berasal jumlah ini mengikuti petunjuk yang dijelaskan di
Cochrane Handbook [21]. Kami berasumsi model efek acak untuk mendapatkan
perkiraan dikumpulkan dari efek jika lebih dari satu percobaan yang tersedia di
subkelompok. Sebuah dibatasi kemungkinan maksimum estimator digunakan untuk
menghitung jumlah heterogenitas. Risiko bias dinilai menggunakan plot corong.
Corong petak asimetri dinilai dengan uji regresi diusulkan oleh Egger [22]. Analisis
dilakukan dengan menggunakan R software statistik dan '' metafora '' paket [23,24].
hasil
Temukan studi Gambar 1 merangkum proses pencarian dan inklusi. Dari 5372
catatan, 62 dikaji dalam teks penuh, sehingga mengesampingkan 5310 studi.
Secara total, analisis termasuk 32 publikasi berdasarkan 30 RCT. Alasan untuk
pengecualian dari 30 publikasi disediakan pada Gambar 1.
karakteristik studi Tabel 1 menyajikan karakteristik studi dan pasien disertakan.
Sepuluh RCT (33%) termasuk pasien dengan penyebab gastrointestinal yang
mendasari. Kebanyakan RCT (n = 8, 1037 pasien) mengevaluasi efikasi pengobatan
PPI pada pasien dengan KOMNAS [25-32]. Pengobatan lain termasuk baclofen [33]
dan hipnoterapi [34]. Dua RCT termasuk pasien dengan nyeri dada muskuloskeletal
(7%, 229 pasien): salah satu membandingkan efektivitas terapi manual untuk
akupunktur dan sham intervensi [35], sedangkan dibandingkan pengobatan
chiropractic lain untuk manajemen diri [36,37]. Kemanjuran pengobatan
berdasarkan prinsip perilaku kognitif dinilai dalam sebelas RCT (37%, 1.370 pasien)
[38-48]. Penggunaan obat-obatan psikotropika dibandingkan dengan plasebo
dievaluasi dalam tujuh RCT (23%, 347 pasien) [49-55]. kualitas penelitian adalah
tinggi di 5 RCT (17%) dan diterima di 25 (83%; Tabel S2). Tidak ada studi harus
dikeluarkan karena kualitas penelitian miskin. Semua studi termasuk dalam tinjauan
sistematis tetapi tidak dalam metaanalisis yang sedang dinilai memiliki rendah (n =
6) tidak ada (n = 3) risiko hasil bias pelaporan.
Pengobatan khasiat untuk KOMNAS karena penyakit gastroesophageal reflux (GERD)
RCT Hanya serupa (n = 7, 771 pasien) dimasukkan dalam meta-analisis (Gambar 2).
Sebuah PPI diberikan di sebagian besar RCT dua kali sehari selama 1-8 minggu.
Dalam dua RCT, pasien GERD-positif dan GERD-negatif tidak dibedakan [30,32]; di
kedua studi ini, kemanjuran pengobatan lebih efektif daripada plasebo. Rasio odds
yang dikumpulkan untuk pengurangan nyeri dada dari $ 50% adalah 4,2 (95% CI
2,7-6,7, heterogenitas I2 = 26,6%). Ketika pasien dengan GERD [n = 5, 192 pasien,
GERDpositive: dikonfirmasi oleh endoskopi atas dan / atau 24-h pH manometri [2527,29,31]] dibandingkan dengan pasien tanpa GERD [n = 4, 156 pasien, GERDnegatif [26,27,29,31]] yang
khasiat pengobatan pengobatan PPI meningkat. dikumpulkan OR untuk GERD-positif
pasien dengan KOMNAS adalah 11,7 (95% CI 5,5-25,0, heterogenitas I2 = 6,1%);
dibandingkan, yang dikumpulkan OR untuk pasien tanpa GERD adalah 0,8 (95% CI

0,2-2,8, heterogenitas I2 = 50,4%). Sedangkan heterogenitas antara pasien GERDpositif adalah rendah dan tiga dari lima RCT terpancar dari pusat yang sama
[26,27,29], ada beberapa heterogenitas antara pasien GERDnegative. Mengenai
pasien GERD-negatif, dua RCT menemukan kecenderungan nyeri dada lebih banyak
pada kelompok perlakuan [26,27] sementara dua RCT ditemukan kecenderungan
nyeri dada kurang pada kelompok PPI [29,31]. plot corong untuk tiga kelompok
(GERDpositive dan GERD-negatif campuran, GERD-positif saja, dan GERD-negatif
saja) digambarkan pada Gambar S1. Tidak ada bukti untuk corong petak asimetri
dalam kelompok campuran (GERDpositive dan GERD-negatif, p = 0,27) atau dalam
kelompok GERD-negatif (p = 0,68); Namun, beberapa bukti corong petak asimetri
diamati pada kelompok GERD-positif (p = 0,04), sebagaimana dinilai dengan
menggunakan uji regresi Egger ini [22]. Kami menahan diri dari penyesuaian
statistik untuk hasil bias pelaporan seperti yang diusulkan oleh Copas et al. [19]
karena hanya satu studi pengobatan PPI tidak termasuk dalam kami meta-analisis
[28]. Dore et al. tidak menganalisis hasil bunga dalam penelitian kami dan oleh
karena itu penelitian ini dikaitkan dengan risiko rendah hasil bias pelaporan (Tabel
S3). Jones et al. menyelidiki kemanjuran hipnoterapi pada pasien dengan gejala
fungsional gastrointestinal (Gambar 2) [34]. pengobatan baclofen dikaitkan dengan
nyeri dada lebih (Gambar 3) pada 2- minggu tindak lanjut [33]. Hasil rinci untuk
semua studi diringkas dalam Tabel S4.
Pengobatan khasiat mengenai intensitas dan frekuensi nyeri dada non-jantung
Mengobati pasien dengan KOMNAS tanpa diagnosis spesifik penyakit kejiwaan
dengan selective serotonin reuptake inhibitor sertraline lebih efektif setelah 2 bulan
[54], tetapi tidak setelah 8 bulan follow-up untuk intensitas nyeri dada (Gambar 3)
[52]. Meskipun penggunaan imipramine antidepresan trisiklik dipamerkan
kecenderungan intensitas nyeri dada kurang, efeknya tidak signifikan secara
statistik [49]. Temuan dicampur mengenai perawatan berdasarkan prinsip-prinsip
terapi perilaku kognitif (CBT). Satu studi menunjukkan bahwa CBT (4 sampai 12 sesi
60-menit) lebih efektif mengurangi intensitas nyeri dada pada 1 tahun dari
perawatan biasa di departemen kardiologi [48]. Studi lain menemukan bahwa
pelatihan kognitif keterampilan (5 dwi-mingguan dan 6 sesi bulanan 30-min), sendiri
atau dilengkapi dengan sertraline, tidak lebih efektif daripada plasebo atau
sertraline sendiri dalam mengurangi intensitas nyeri dada pada 8 bulan follow-up
[52]. Sebuah CBT intervensi singkat tidak lebih efektif dalam mengurangi intensitas
nyeri dada (Gambar 3), tetapi lebih efektif mengurangi dada frekuensi nyeri
(Gambar 3) pada 3 bulan follow-up [39]. Dua RCT kecil tidak menemukan [44] atau
hanya kecenderungan [41] kurang sering nyeri dada setelah intervensi CBT
(Gambar 3). Dalam sebuah studi percontohan kecil Johrei, proses transmisi energi
penyembuhan, dibandingkan dengan daftar tunggu [56]. Sedangkan kelompok
perlakuan mengalami peningkatan yang signifikan dalam intensitas gejala temuan
ini perlu validasi lebih lanjut. Heterogenitas pengaturan studi dan perawatan
digunakan mencegah kita dari melakukan meta-analisis. Satu studi pasien dengan
muskuloskeletal KOMNAS menemukan manipulasi yang mengurangi rasa sakit lebih
efektif daripada akupunktur dan perawatan biasa (Gambar 3) [35]. Studi lain
menemukan bahwa pengobatan chiropractic dan latihan di rumah yang sama efektif
[36]. berarti perbedaan dikumpulkan untuk terapi manipulasi adalah 0,5 (95% CI

20,3-1,3, heterogenitas I2 = 46,2%).

Kemanjuran pengobatan mengenai kecemasan dan depresi Hanya penelitian serupa
dimasukkan dalam meta-analisis. CBT lebih efektif mengurangi skor kecemasan di
semua studi (Gambar 3). berarti perbedaan dikumpulkan untuk CBT dalam dua
studi serupa [39,43] adalah 4,4 (95% CI 0,5-8,4, heterogenitas I2 = 32,7%).
pengobatan CBT mengurangi skor depresi lebih efektif daripada dokter umum (GP)
perawatan biasa setelah 1 tahun [41,47]. berarti perbedaan dikumpulkan untuk CBT
adalah 3,1 (95% CI 0,5-5,7, heterogenitas I2 = 52,6%). Sebuah studi dengan empat
lengan dibandingkan CBT atau tanpa pengobatan dan sertraline atau plasebo [52].
Sementara CBT dengan dan tanpa sertraline lebih efektif dalam mengurangi skor
kecemasan, mereka tidak lebih efektif dalam mengurangi skor depresi dibandingkan
plasebo. Pada awal, skor depresi lebih rendah dari skor kecemasan pada populasi
penelitian ini (depresi 8,9-10,2, kisaran 0-63; kecemasan 34-41, kisaran 20-80).
Diskusi
Temuan utama analisis sistematis dari 30 RCT yang melibatkan pasien dengan
KOMNAS menunjukkan bahwa pengobatan PPI efektif pada pasien dengan GERD.
Pada pasien KOMNAS tanpa GERD, pengobatan PPI tidak lebih efektif daripada
plasebo. Pengobatan berdasarkan prinsip-prinsip perilaku kognitif berkurang
frekuensi nyeri dada dibandingkan dengan 'umum pengobatan praktisi dalam tiga
RCT, sementara satu studi tidak menemukan efek. Kebanyakan penelitian yang
membandingkan kemanjuran serotonin antagonis atau agen trisiklik dengan
plasebo menunjukkan tidak ada perbedaan atau hanya tren ke arah intensitas nyeri
kurang dalam kelompok pengobatan. intervensi pengobatan manipulatif
menghasilkan hasil yang bertentangan untuk pasien dengan nyeri dada
muskuloskeletal, dan akupunktur tidak lebih efektif daripada perawatan biasa.
Untuk penyakit yang paling umum yang dimanifestasikan dengan nyeri dada, hanya
beberapa studi yang tersedia.
Hasil dalam terang literatur yang ada Untuk pengetahuan kita, ini adalah pertama
review sistematis komprehensif dan meta-analisis untuk meringkas bukti saat ini
pada kemanjuran pengobatan berdasarkan RCT untuk berbagai penyakit
menyajikan pada pasien dengan KOMNAS. terapi baru baru KOMNAS asal
gastrointestinal dibahas [57]. Intervensi perawatan, termasuk nitrat,
phosphodiesterase-5 inhibitor, antikolinergik, calcium channel blockers, dan injeksi
endoskopi toksin botulinum mungkin efektif dalam subset dari pasien dengan
penyakit gastrointestinal. Sebagian besar intervensi ini telah dipelajari dalam uji
atau serangkaian kasus [58] non-acak. Ini review sistematis dan meta-analisis
menegaskan bahwa RCT terbatas yang tersedia untuk banyak intervensi dan
menyoroti kebutuhan untuk penelitian lebih lanjut. uji non-acak cenderung melebihlebihkan efek pengobatan [59]. Selanjutnya, gambaran yang komprehensif ini
memenuhi kebutuhan untuk evaluasi interdisipliner dan perawatan pada pasien
dengan KOMNAS dan merangkum bukti untuk intervensi pengobatan pada penyakit
yang mendasari seringkali tidak dianggap. Sebuah tinjauan sistematis terbaru
menemukan bukti bahwa pasien KOMNAS memiliki tingkat yang sama dari
morbiditas psikologis dibandingkan pasien dengan nyeri dada jantung dan tingkat
yang lebih tinggi dibandingkan kontrol yang sehat [60]. Sementara penyakit
gastroesophageal yang umum temuan ini menunjukkan bahwa penyakit lain

mungkin tidak didiagnosis. -Satunya bukti yang terbatas yang tersedia untuk
penyakit paling umum yang memanifestasikan dengan nyeri dada. Hanya dua RCT
diselidiki
khasiat pengobatan terapi manual pada pasien dengan nyeri dada muskuloskeletal
[35,36]. Khasiat obat psikotropika pada intensitas nyeri dada, kecemasan dan
depresi skor sejalan dengan meta-analisis baru-baru ini diterbitkan yang
menganalisis efektivitas CBT dibandingkan dengan farmakoterapi pada orang
dewasa dengan gangguan depresi mayor (21 RCT, 2027 pasien) atau gangguan
kecemasan ( 21 RCT, 1266 pasien) [61]. Penulis menemukan CBT untuk sama-sama
efektif sebagai farmakoterapi pada pasien dengan depresi sedangkan CBT agak
lebih efektif daripada farmakoterapi pada gangguan kecemasan [61]. Telah terbukti
bahwa pasien dipulangkan dari departemen darurat dengan diagnosis KOMNAS
memiliki tingkat kecemasan tinggi dibandingkan dengan orang yang sehat [62].
gangguan kecemasan mungkin menjadi penyakit yang mendasari untuk mata
pelajaran dengan gejala dada untuk mencari evaluasi di departemen darurat.
Menariknya, CBT lebih efektif pada pasien dengan gangguan panik [61]. Informasi
ini mungkin relevan untuk pengelolaan lebih lanjut dari pasien dengan nyeri dada
dijelaskan. Tidak ada studi diidentifikasi yang menyelidiki gangguan panik pada
pasien dengan KOMNAS. Namun, pada pasien yang hadir dengan KOMNAS ke gawat
darurat, gangguan panik sering tidak terdiagnosis [63,64]. Sebuah meta-analisis ini
menggunakan model Bayesian hirarkis menunjukkan nilai diagnostik dari respon
terhadap pengobatan PPI dosis tinggi pada pasien dengan GERD [posterior berarti
sensitivitas 0,89 dan spesifisitas 0,88 [16]]. Bersama dengan temuan saat ini pada
pasien dengan KOMNAS, di mana GERD diduga, pengobatan PPI harus dimulai lebih
awal dan respon pengobatan PPI harus dievaluasi setelah 2 minggu [16]. Sementara
temuan ini sejalan dengan diterbitkan sebelumnya meta-analisis pada studi
pengobatan PPI [65,66], ini adalah meta-analisis pertama untuk menilai kualitas
penelitian dan risiko terhadap hasil bias pelaporan. Dibandingkan dengan Kahrilas
et al. [65,66] dan Cremonini et al. [65,66], salah satu studi tambahan termasuk
[30]. Selanjutnya, Cremonini et al. [65,66] meliputi studi open-label dan tidak
membedakan antara pasien GERD-positif dan GERD-negatif. Kami juga
menggunakan rasio odds sebagai efek ukuran untuk pooling karena sifat
matematika yang menguntungkan selama risiko relatif. Ini termasuk bahwa rasio
odds tak terbatas terlepas dari tingkat kejadian yang mendasari [67]. Studi kami
memperluas aspek yang relevan dalam pengaturan klinis di mana respon PPI sering
digunakan untuk diagnosis GERD. Kami menunjukkan bahwa efek dalam sampel
pasien campuran lebih kecil dibandingkan dengan pasien mana GERD didiagnosis
dengan tes acuan (mis 24 jam pH monitoring). Oleh karena itu, kurangnya respon
terhadap pengobatan PPI setelah 2 minggu harus mengarah ke penghentian
pengobatan PPI, sementara respon menunjukkan GERD yang mendasari yang
pengobatan PPI efektif.
Kekuatan dan keterbatasan Ulasan ini secara komprehensif mengevaluasi studi
yang tersedia saat ini. Penelusuran itu inklusif; tidak ada pembatasan bahasa yang
diterapkan, pencarian bibliografi menyeluruh dilakukan untuk mengidentifikasi
semua studi yang relevan, dan metodologi yang ketat diterapkan. Proses ekstraksi
dilakukan sesuai dengan pedoman saat ini dan didukung oleh ahli statistik

berpengalaman. faktor potensial yang mempengaruhi keberhasilan pengobatan

diidentifikasi oleh tim multidisiplin (internis, dokter umum, ahli statistik, dan
metodologi). Keterbatasan utama dari tinjauan sistematis ini dan meta-analisis
adalah jumlah terbatas RCT. Banyak intervensi yang digunakan dalam praktek klinis
pada pasien dengan KOMNAS tidak dinilai dalam RCT. Penelitian yang termasuk,
banyak hanya dari kualitas metodologi moderat. Selanjutnya, KOMNAS adalah
istilah kolektif dengan penyakit yang mendasari berpotensi berbeda dan karena itu
mungkin hadir berbeda. khasiat pengobatan pada satu populasi di mana prevalensi
untuk satu penyakit yang tinggi mungkin sama sekali berbeda untuk populasi lain
[68]. Selain itu, heterogenitas ukuran hasil yang digunakan dan tindak lanjut jangka
dilaporkan mencegah kita dari termasuk kebanyakan studi di meta-analisis kami.
Hasil penelitian ini harus ditafsirkan pada tingkat pendidikan individu dalam konteks
populasi penelitian. Kami telah mencoba untuk menyeimbangkan ini dengan
memberikan penjelasan menyeluruh dari inklusi studi dan kriteria eksklusi dan
pengaturan studi. Informasi ini akan memungkinkan pembaca untuk menilai siapa
berbagai hasil penelitian berlaku.
implikasi penelitian penelitian lain harus membandingkan indikator diagnostik
(misalnya, peningkatan nyeri dengan gerakan atau penurunan pada obat dikaitkan
dengan nyeri dada muskuloskeletal) [16] ditambah intervensi pengobatan yang
sesuai untuk perawatan biasa saja di populasi pasien didefinisikan (misalnya,
departemen darurat, perawatan primer ). Penelitian di masa depan juga harus
bertujuan untuk berkontribusi pengetahuan kita tentang proses diagnostik dan
keputusan pengobatan untuk pasien dengan KOMNAS. Meskipun kebanyakan pasien
dengan nyeri dada berkonsultasi dokter perawatan primer [69], beberapa studi
yang dilakukan dalam pengaturan ini. Penelitian tambahan diperlukan untuk
memperkuat bukti dalam pengaturan perawatan primer. Skrining kuesioner untuk
panik dan gangguan kecemasan dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien
yang membutuhkan penilaian lebih lanjut khusus dan akan merespon dengan baik
untuk perawatan berdasarkan prinsip-prinsip perilaku kognitif. Tidak ada studi
tersebut ditemukan dalam analisis saat ini.
Implikasi untuk praktek Pasien dengan KOMNAS dikenakan biaya kesehatan tinggi
karena tes diagnostik yang luas dan sering invasif, serta efek dari KOMNAS pada
kualitas hidup. identifikasi awal dari penyakit yang mendasari adalah penting untuk
menghindari pengobatan tertunda dan kronisitas keluhan. Gejala dan temuan klinis
dapat memberikan informasi penting untuk memandu pengobatan penyakit yang
mendasari [16]. Pada pasien dengan gejala GERD khas, dua kali sehari pengobatan
PPI dosis tinggi adalah pendekatan diagnostik dan terapeutik yang paling efisien.
GERD sangat mungkin jika respon pengobatan positif terjadi setelah 1 minggu, dan
tidak mungkin jika tidak ada respon setelah 4 minggu pengobatan PPI [16]. Pada
pasien yang tidak menanggapi PPI, pengobatan PPI harus dihentikan jika endoskopi
mengungkapkan tidak ada temuan patologis. Panik dan gangguan kecemasan
sering terlewat dalam praktek klinis [70]. Untuk pasien dengan kecemasan,
perawatan berdasarkan kognitif
prinsip-prinsip perilaku mungkin lebih efektif daripada pengobatan farmakologis.
Untuk saat ini, bukti untuk kemanjuran antagonis serotonin atau agen trisiklik pada
pasien dengan KOMNAS lemah.

Kesimpulan
evaluasi diagnostik yang tepat waktu dan pengobatan penyakit yang mendasari
adalah penting bagi pasien dengan KOMNAS. Review sistematis saat ini dan metaanalisis menunjukkan kurangnya RCT untuk banyak penyakit menyajikan dengan
KOMNAS atau intervensi pengobatan yang diusulkan dalam literatur. -Satunya bukti
yang terbatas yang tersedia untuk penyakit umum yang memanifestasikan dengan
nyeri dada. Selain itu, banyak intervensi pengobatan yang telah terbukti efektif
dalam uji non-acak belum dipelajari di RCT dan mungkin melebih-lebihkan khasiat
pengobatan. Pada pasien yang diduga memiliki GERD pengobatan dosis tinggi
dengan PPI efektif. Dalam dinyatakan dijelaskan perawatan KOMNAS berdasarkan
prinsip perilaku kognitif mungkin dianggap. Ada kebutuhan untuk studi kualitas
tinggi lanjut mengatasi kesenjangan disorot dalam ulasan ini.
informasi pendukung
Gambar S1 Risiko penilaian Bias dengan menggunakan Funnel Plot. (TIF)
Tabel S1 Strategi Cari Juli Minggu 28, 2013. (DOCX)
Tabel S2 Ringkasan penilaian kualitas SIGN. (DOCX)
Tabel Risiko S3 untuk Hasil Pelaporan Bias di Trials (ORBIT) dalam studi dikeluarkan
dari Meta-analisis. (DOCX)
Tabel S4 Rinci ringkasan hasil. (DOCX)
Checklist S1 PRISMA checklist. (DOKTER)
Gambar 3. Pengobatan efikasi pada pasien dengan KOMNAS: intensitas dan
frekuensi nyeri dada.
2. Khasiat Proton Pump Inhibitor (PPI) pengobatan angka pada pasien dengan
KOMNAS.
Gambar 1. aliran Study.
ACS, acutecoronarysyndrome; CBT, cognitivebehavioraltherapy; CST,
copingskillstraining; ECG, electrocardiogram, GERD, gastroesophagealrefluxdisease;
GI, gastro-intestinal; mg, miligram; MIBI, metoksi-isobutil-isonitril; min, menit, nr,
notreported; KOMNAS, noncardiacchestpain; NSAID,
nonsteroidalantiinflammatorydrugs; PPI, proton-pumpinhibitor; vs, dibandingkan.
doi: 10.1371 / journal.pone.0104722.t001