Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR DATA KONTRAK

HIBAH REVITALISASI LPTK TAHUN 2016


1

Nama Perguruan Tinggi

Universitas PGRI Adi Buana Surabaya

Nama Penandatangan Kontrak

Dr. Agung Pramujiono, M.Pd.

NIP/NIDN

0719086601

Jabatan

Ketua Tim Hibah Revitalisasi LPTK

NPWP (Lembaga)

02.169.740.4-609.000

Nama Bank

BNI

Nomor Rekening

7757757775

Nama Yang tercantum pada Bank


(Rekening Koran)

Universitas PGRI Adi Buana Surabaya

Surabaya, 14 September 2016

(Dr. Agung Ptramujiono, M.Pd.)


Catatan:
1. Rekening Bank harus atas nama lembaga bukan nama pribadi.
2. Fotokopi rekening koran/buku tabungan harus dilampirkan.
3. Fotokopi kartu NPWP lembaga harus di lampirkan.
4. Penandatangan kontrak Rektor/Ketua.
5. Menyiapkan meterai Rp. 6.000,- sebanyak 4 (empat) lembar untuk tanda tangan kontrak.
Formulir diatas berserta lampirannya di kirim melalui email: revitalisasilptk@gmail.com
subjek: Data Kontrak Revitalisasi LPTK 2016 dan diserahkan pada waktu presentasi.

Anda mungkin juga menyukai