SURAT MUTASI KELUAR

NOMOR : 421/199/III.12/SMAN1/3/TBB/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 1 Tulang Bawang Tengah Kabupaten Tulang Bawang
Barat Provinsi Lampung menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nomor Pokok Sekolah Nasional
2. NISN
3. Nomor Induk Sekolah
4. Nama Siswa
5. Tempat tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Kelas
8. Alamat Siswa
9. Agama
10. Nama ayah kandung

: 10809295
: 9997175261
: 3586
: Siti Mariam
: Talang Dungkul, 04 Juni 1999
: Perempuan
: XI.IPA 2
: Gedung Ratu
: Islam
: M. Yusuf

Telah mengajukan permohonan mutasi/pindah siswa tersebut dan yang bersangkutan tidak diperkenankan
masuk kembali ke SMA Negeri 1 Tulang Bawang Tengah.
Tujuan mutasi/pindah ke :
1. NPSN
2. Nama Sekolah
3. Kabupaten / Kota
4. Provinsi

:
:
: Lampung Utara
: Lampung

Demikian surat mutasi keluar ini dibuat sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Panaragan Jaya, 15 Agustus 2016
Kepala SMA Negeri 1 TB. Tengah

SIRDIN EFENDI, S.Pd

NIP. 196412111989031008