FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELOMPOK KHUSUS

DIRUMAH (HOME CARE)
NamaMahasiswa
yang Mengkaji
n
Program Studi

: Yanti Nurdaya Tamada

NIM

: 1001140050

: DIII Keperawata

Tingkat / Semester : III/V

TanggalPengkajian

: 28 Oktober 2016

A. IDENTIFIKASI
1. IdentitasKlien
Nama Initial

: Rukia Siagian

Tempat / Tgl Lahir ( umur )

: Tebing Tinggi, 17 September 1968

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Kawin

Jumlah Anak

:3

Agama / Suku

: Kristen / Batak

Warga Negara

Bahasa yang digunakan

Pendidikan

:SMA

Pekerjaan

:Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah

:Jl. Betawi 1 Lr Cemara RT 52 RW 13 Kel. Lebung

WNI

Indonesia

WNA

Daerah :

Gajah Kec. Sematang Borang

2. IdentitasKepalaKeluarga
Nama

:Den Raja Guguk

Alamat

:Jln. Betawi 1 Lr Cemara RT 52 RW 13 Kel. Lebung

Gajah Kec. Sematang Borang

Pekerjaan

: Buruh

Pendidikan

: SMA

Hubungan dengan klien

: Suami

3. Status Kesehatan
Riwayatdirawat

: ............................................

Lama dirawat

: ............................................

DiagnosaMedik

: ............................................

4. Komposisi dalam Keluarga

No.

Nama

Sex

Umur

Pendidikan

Hubungan
dengan KK

Rukia

Perempuan

48 thn

SMA

Istri

2
3
4

Siagian
Yosafat
Erwin
Angelica

Laki-laki
Laki-laki
Perempuan

18 thn
17 thn
13 thn

SMA
SMA
SMP

Anak
Anak
Anak

5. Genogram (3 generasi / keturunan)

48

B. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Persepsi Kesehatan Pemeliharan Kesehatan
Riwayat Penyakit yang Pernah Dialami :( Sakit berat dirawat kecelakaan, operasi,
gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi, reaksi alergi )

Operasi di bagian kaki

Kapan

Catatan

2015

Pasien pernah dirawat di RS.

Pusri karena operasi
dibagian kakinya

a. Data Subyektif
Pasien mengatakan seorang istri dan mempunyai 2 putra, 1 putri. Pasien
mengatakan kepala pusing, susah tidur dan tekuk terasa berat. Pasien mengatakan
jika pasien atau anggota keluarga yang sakit biasanya berobat ke dokter praktik
b. Data Obyektif
Observasi
Kebersihan rambut....................................................................:
Bersih, tidak berminyak
Kuli kepala.................................................................................:
Bersih, tidak ada ketombe
Kebersihan kulit.........................................................................:
Bersih, tidak ada daki
Kebersihan mulut.......................................................................:
Bersih, tidak ada sisa makanan
Kebersihan genitalia..................................................................:
Bersih, tidak ada lesi
Kebersihan anus........................................................................:
Bersih, tidak ada peradangan
Scar Vaksinasi BCG................................:

Ada, di

Tidak
2. Nutrisi Dan Metabolik
a. Data Subyektif
Pasien mengatakan pola makan teratur, pasien makan 3x sehari nasi, lauk, sayur,
pasien mengatakan dulunya sering makan ikan asin,
b. Data Obyektif
Pasien tampak sedang makan malam yaitu makan nasi, tahu sambal, dan sayur
ubi.
3. PolaEliminasi

a. Data Subyektif
Pasien mengatakan BAB setiap pagi 1x hari. Pasien mengatakan akhir-akhir ini
BAK 3x, jika banyak minum warnanya jernih dan jika dikit minum warnanya keruh
b. Data Obyektif
Pasien tampak BAB 1xhari dan BAK 3xhari
4. PolaAktivitas Dan Latihan
a. Data Subyektif
Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari berjualan sampai malam. Dan kalau hari
minggu pergi keGeraja. Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga, kegiatan
membersihkan rumah dianggap sudah berolahraga.
b. Data Obyektif
Pasien tampak baru saja pulang dari berjualan, pasien pulang berjualan sekitr jam
20.00
5. PolaTidur Dan Istirahat
a. Data Subyektif
Pasien mengatakan akhir-akhir ini tidur kurang, sering terlelap jam 1 atau jam 2.
Pasien mengatakan tidur hanya 4-5 jam. Pasien mengatakan tidak pernah tidur
siang karena berjualan.
b. Data Obyektif
Pasien tampak tidak ada ekspresi mengantuk saat dilakukan pengkajian.

6. Pola Persepsi Kognitif Perseptual

a. Data Subyektif
Pasien mengatakan menggunakan kaca mata tetapi karena kaca matanya rusak
maka tidak digunakan. Jika kepala mulai pusing dan tekuk terasa berat pasien
hanya berobat ke dokter praktik
b. Data Obyektif
Pasien tampak tidak menggunakan kaca mata atau alat bantu lainnya saat
pengkajian

7. Pola Persepsi Diri / Konsep Diri

a. Data Subyektif
Pasien mengatakan sangat bertanggung jawab sebagai istri dan sebagai orangtua
dari anak-anaknya
b. Data Obyektif
Pasien tampak menyuruh anak bungsunya untuk belajar dan mengerjakan PR
8. Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama
a. Data Subyektif
Pasien mengatakan hubungan keluarga terjalin baik. Dan hubungan dengan
tetangga jarang berkomunikasi karena pasien jarang ada dirumah.
b. Data Obyektif
Pasien tampak saling berkomunikasi dengan suami dan anak-anaknya, pasien
tampak pulang berjualan jam 8 malam
9. Pola Reproduksi Seksualitas
a. Data Subyektif
Pasien mengatakan masih menstruasi, mentruasi 1xperbulan. Pasien mengatakan
mempunyai 3 orang anak.
b. Data Obyektif
Pasien tampak berpakaian seperti layaknya perempuan, tampak tidak ada kelainan
organ reproduksi
10. Mekanisme Koping Dan Toleransi Terhadap Stress
a. Data Subyektif
Pasien mengatakan jika ada masalah bercerita dengan suami dan selalu
bermusyawarah dengan suaminya
b. Data Obyektif
Paisien tampak sedikit waspada saat tensinya naik

11. Pola Sistem Nilai Kepercayaan / Keyakinan

a. Data Subyektif

Pasien mengatakan beragama kristen setiap hari minggu pergi kegereja. Pasien
juga mengatakan aktif dalam perkumpulan di gereja seperti komsel.
b. Data Obyektif
Pasien tampak berdoa saat makan, paien tampak pergi ke komsel saat hari rabu
(26/10)
C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN RUMAH.
1. Karakteristik Rumah Klien
- Pasien mengatakan ukuran rumah 20x15,
- Ruangan 4
o kamar 3 (3x4)
o tamu 1 (3x4)
o keluarga 1(4x5)
o kamar mandi 2(3x3)
- Jumlah ventilasi : jendela 7 (rangkap 2),
- Sumber air : Sumur dipompa dan disaring,
- Tidak ada kandang ternak
- Tanaman sekitar rumah : daun ubi, rambutan, jambu, pepaya, pisang
- Sarana pembuangan limbah: dibuang ditanah yang kosong atau pekarangan
-

lalu dibakar
Peletakan perabotan rumah: tertata rapi
Kebersihan ruangan: lantai semen, bersih

2. Kebersihan Lingkungan Sekitar Rumah

- Tidak ada genangan air
- Jendela dan meja tidak berdebu
- Pasien mengatakan setiap pagi dan sore hari lantai selalu disapu
3. Pengelolaan Sampah Rumah Tangga dan Saluran Air
- sampah dibakar
tidak ada comberan
- ada kolam ikan
- ada talang air hujan yang ditampung dan digunakan untuk mandi
- sampah yang bisa dibakar dibedakan dengan sampah yang bisa untuk
makanan ikan (makanan bekas)
4. Karateristik dan Ketersediaan Air Bersih
- Sumber air menggunakan sumur biasa lalu dipompa dan disaring
- airnya cukup jernih
- adanya jentik nyamuk di penampungan air
- air minum menggunakan air isi ulang (galon)
5. Kebiasaan Pengendalian Infeksi dirumah (Hygiene)
- Semua anggota mandi 2x hari
- Kebiasaan gosok gigi 2x/hari
- Cuci tangan hanya setiap ingin makan
- Jika kuku mulai panjang selalu dipotong
- Dalam anggota keluarga ada yang merokok yaitu suaminya.

6. Sistem pendukung keluarga

- Pengahasil keluarga dari suami yang bekerja sebagai kontaraktor dan pasien
-

yang berjualan
Penanggung jawab dirumah adalah suami.
Jika ada yang sakit diberi obat dan jika tidak ada perubahan dibawa ke dokter

praktik
Tersedianya obat dirumah seperti paramex dan obat yang diberikan dokter

D. FUNGSI PERAWATAN KESEHATAN DALAM KELUARGA.

KajidanJelaskansesuaidengan format pelaksanaan Lima Tugas Keluarga di
Bidang Kesehatan oleh Keluarga.
1. Mengenali masalah kesehatan keluarga.
a. Sejauh manakah keluarga mengetahui tentang fakta dari masalah kesehatan
yang dialamiklien? (Pengertian, penyebab, tanda & gejala, dan faktor yang
mempengaruhi)
Pasien mengatakan tidak terlalu paham tentang hipertensi, yang pasien ketahui
hanya jika mulai pusing dan tekuk berat itu artinya tensinya naik, kalau
penyebabnya kenapa pasien tidak tau.
b. Bagaimana persepsi keluarga terhadap masalah kesehatan yang ada (tingkat
keseriusan masalah).?
Pasien mengatakan cemas dan waswas, jika tensinya naik , pasien sangat
mengatakan sangat menganggu karena tidak bisa melakukan aktifitas.

2. Memutuskan tindakan kesehatan yang tepat bagi keluarga.

a. Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga ?
Pasien mengatakan jika pasien sakit, anggota keluarga ikut merasakan, anggota
keluarga ikut serta dalam merawat pasien.
b. Apakah keluarga merasa takut terhadap akibat dari masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarga ?
Pasien mengatakan takut jika penyakitnya turun keanak-anaknya. Dan pasien
berharap anak-anak nya tidak kena penyakit ini, pasien juga mengajarkan anakanaknya agar menjaga pola makan.
c. Apa keputusan yang diambil keluarga untuk mengatasi masalah kesehatan yang
sedang dialami ?
Pasien mengatakan jika sakit minum obat, dan minum air daun-daunan seperti daun
sirsak yang direbus. Dan sekarang pasien mengonsumsi obat yang diberikan oleh
dokter untuk hipertensinya.

3. Merawat anggota keluarga yang sakit. (perawatan sederhana)

a. Apakah keluarga memahami perawatan yang dibutuhkan oleh anggota keluarga
yang sedang mengalami masalah kesehatan ?
Pasien mengatakan jika anggota keluarga ada yang sakit demam dikompres
dibawa kedokter praktek.
b. Tindakan keperawatan apa yang sudah dilakukan oleh keluarga ?
Pasien mengatakan tindakan yang dilakukan jika ada yang sakit (deman) biasanya
dikompres dan diberi obat penurun panas. Pasien mengatakan jika sakit dibawa ke
dokter praktik dan minum daun daunan rebus.
c. Bagaimana pengetahuan keluarga tentang masalah kesehatan yang sedang
dialami anggota keluarga ? (kemungkinan setelah tindakan, cara pencegahan)
Pasien mengatakan jika mulai pusing dan tekuk terasa berat itu artinya tensinya
naik, pasien mengatakan minum air rebusan sirsak.
4. Modifikasi lingkungan.
a. Apakah keluarga mengetahui manfaat dari pemeliharaan lingkungan ?
Pasien mengatakan mengetahui manfaat dari pemeliharaan lingkungan seperti
kalau kolesterol bisa memakan jambu.
b. Bagaimana sikap keluarga terhadap sanitasi lingkungan ?
Pasien mengatakan jika sudah banyak daun daun yang berjatuhan anggota
keluarga akan melakukan gotong royong bersama-sama
c. Bagaimana cara keluarga menciptakan lingkungan/suasana rumah yang
memungkinkan bagi perkembangan psikologis yang sehat bagi setiap anggota
keluarga ?
Pasien mengatakan pada pagi hari jendela dan horden selalu dibuka dan

jika

malam hari sering berkumpul diruang keluarga sambil menonton TV.

5. Pemanfaatan fasilitas kesehatan.

a. Fasilitas pelayanan kesehatan apa yang biasa dipakai oleh keluarga ?
Pasien mengatakan pelayanan kesehatan yang biasa digunakan yaitu dokter
keluarga atau dokter praktek.

b. Berapa kali keluarga mengunjungi fasilitas kesehatan tersebut ?

Pasien mengatakan mengunjungi fasilitas kesehatan tidak rutin, hanya jika ada
anggota keluarga yang sakit.
c. Apakah keluarga dapat menjangkau pelayanan kesehatan terdekat ? Kalau tidak,
apa penyebabnya ?
Pasien mengatakan dapat menjangkau pelayanan kesehatan.
E. STRESS DAN KOPING KELUARGA.
1. Stress jangka pendek dan panjang, serta kekuatankliendankeluarga.
Pasien mengatakan cukup cemas dengan penyakitnya, anggota keluarga saling
membantu dan mendukung satu sama lain
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor yang dialami oleh Klien.
Pasien mengatakan jika pasien sakit anggota keluarga menganjurkan pasien untuk
istirahat
3. Strategi koping yang digunakan Klien dan Keluarga.
Pasien mengatakan jika anggota keluarga sakit selalu meberitahu, adanya komunikasi
antar anggota keluarga.

4. Strategi adaptasi disfungsional menghadapi masalah kesehatan Klien.

Pasien mengatakan tidak ada adaptasi disfungsional dalam menghadapi masalah
kesehatan pasien.

F. Pemeriksaan Fisik Klien

Nama Klien
: Ny R
Masalah Kesehatan/ Dx :
Alamat
:

HasilPemeriksaan

Pemeriksaan

1. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Suhu
d. Pernapasan
2. Kepala dan rambut

3. Hidung

4. Telinga

Nilai Normal

Pertemuan I
Tanggal 26 oktober

Pertemuan II
Tanggal 28 oktober

Pertemuan III
Tanggal 31 oktober

2016

2016

2016

160/100
80x
36 C
18x
Simetris, tidak ada nyeri

150/90
72x
36,8 C
16x
Simetris, tidak ada nyeri

140/90
76x
36,5 C
18x
Simetris, tidak ada nyeri

tekan,rambut bersih,

tekan,rambut bersih,

tekan,rambut bersih,

warna hitam
Bersih, fungsi

warna hitam
Bersih, fungsi

warna hitam
Bersih, fungsi

penciuman baik, tidak

penciuman baik, tidak

penciuman baik, tidak

ada sekret, tidak ada

ada sekret, tidak ada

ada sekret, tidak ada

pernafasan cuping

pernafasan cuping

pernafasan cuping

hidung
Bersih, simetris, tidak

hidung
Bersih, simetris, tidak

hidung
Bersih, simetris, tidak

ada serumen, fungsi

ada serumen, fungsi

ada serumen, fungsi

pendengaran baik

pendengaran baik

pendengaran baik

(menoleh saat dipanggil

(menoleh saat dipanggil

(menoleh saat dipanggil

nama)
Simetris,

5. Mata

nama)
konjungtiva Simetris,

nama)
konjungtiva Simetris,

konjungtiva

tidak

anemis,

sklera tidak

anemis,

sklera tidak

anemis,

sklera

tidak

ikterik,

klien tidak

ikterik,

klien tidak

ikterik,

klien

alat

bantu

memakai

alat

bantu memakai

alat

bantu memakai

kacamata
kacamata
kacamata
Bersih, simetris, mukosa Bersih, simetris, mukosa Bersih, simetris, mukosa
bibir

lembab,

fungsi bibir

lembab,

fungsi bibir

lembab,

fungsi

6. Mulut dan gigi

pengecapan
7. Lidah, tonsil, dan

dan pengecapan

dan pengecapan

dan

mengunyah baik
Tidak ada pembesaran

mengunyah baik

mengunyah baik

Tidak ada pembesaran

Tidak ada pembesaran

Tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid, tidak ada

kelenjar tiroid, tidak ada

kelenjar tiroid, tidak ada

distensi vena jugularis

distensi vena jugularis

distensi vena jugularis

pharing
8. Leher dan tenggorokan
9. Pemeriksaan Paru

Bentuk
Pergerakan
- Inspeksi

simetris, Bentuk
dinding Pergerakan

simetris, Bentuk
dinding Pergerakan

simetris,
dinding

dada simetris, tidak ada dada simetris, tidak ada dada simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu penggunaan otot bantu penggunaan otot bantu
pernafasan
pernafasan
pernafasan
Kiri dan kanan sama Kiri dan kanan sama Kiri dan kanan sama

- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
10. Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
11. Pemeriksaan Payudara
- Inspeksi
- Palpasi
12. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi

getarannya
Pekak
bunyi nafas vesikuler

getarannya
Pekak
bunyi nafas vesikuler

getarannya
Pekak
bunyi nafas vesikuler

Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis teraba
Ictus cordis teraba
Ictus cordis teraba
bunyi jantung I,II tunggal bunyi jantung I,II tunggal bunyi jantung I,II tunggal
Tampak ada payudara
Tidak ada benjolan

Tampak ada payudara

Tidak ada benjolan

Tampak ada payudara

Tidak ada benjolan

Simetris
Tidak ada nyeri tekan

Simetris
Tidak ada nyeri tekan

Simetris
Tidak ada nyeri tekan

20x/menit
Tidak ada varises, tidak

20x/menit
Tidak ada varises, tidak

20x/menit
Tidak ada varises, tidak

ada udema.
Tampak tidak panjang

ada udema.
Tampak tidak panjang

ada udema.
Tampak tidak panjang

13. Ekstermitas
14. Kuku

15. Kekuatan otot

dan tidak kotor

Skala kekuatan otot :5
Bersih, jenis kelamin

dan tidak kotor

Skala kekuatan otot :5
Bersih, jenis kelamin

dan tidak kotor

Skala kekuatan otot :5
Bersih, jenis kelamin

perempuan
Tidak ada hemoroid
Tidak ada

perempuan
Tidak ada hemoroid
Tidak ada

perempuan
Tidak ada hemoroid
Tidak ada

16. Genetalia
17. Anus
18. Pemeriksaan
Penunjang

Palembang, ..2016.
Nama Mahasiswa yang Mengkaji,

__________________________

ANALISA DATA
NamaKlien
Alamat

No
1

: Ny R
: Jl. Betawi 1

Diagnosa
Tanggal

Data Fokus
Data Subyektif
- Pasien
mengatakan
kepala pusing,
dan tekuk terasa
-

:Hipertensi
:28 oktober 2016

Etiologi

Data Obyektif
- TTV
TD : 160/100
S : 36 C
N : 80x/m
P : 18x/m

Ketidakmampuan

Masalah
Hipertensi

keluarga merawat
anggota keluarga
yang sakit

berat
Pasien
mengatakan
sering makan

ikan asin
Pasien
mengatakan
tidur hanya 4-5

jam
Pasien
mengatakan
minum obat dari
dokter
-

tidak tau

Pasien

penyebab

mengatakan

hipertensi saat

tidak tau jelas

penyebab
penyakitnya
-

Pasien
mengatakan jika
kepala pusing,
susah tidur,
tekuk terasa

Pasien tampak

ditanya perawat
TTV
TD : 160/100
S : 36 C
N : 80x/m
P : 18x/m

Kurangnya

Defisiensi

informasi tentang

pengetahuan

proses penyakit
dan perawatan
diri

berat itu artinya

tensinya naik
-

Pasien
mengatakan jika
kambuh minum
rebusan daun
sirsak dk pergi
kedokter

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NamaKlien
Alamat
No
1

:Ny R
:Jl Betawi 1

Diagnosa
Tanggal

:..
:..

DiagnosaKeperawatan
Hipertensi berhubungan dengan ketidakmampuan
keluarga merawat anggota keluarga yang sakit ditandai
dengan :
DS
-

Pasien mengatakan kepala pusing, dan tekuk

terasa berat
Pasien mengatakan dulu sering makan ikan asin
Pasien mengatakan tidur hanya 4-5 jam
Pasien mengatakan minum obat dari dokter

DO
-

TTV
TD : 160/100
S : 36 C
N : 80x/m
P : 18x/m

Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya

2

informasi tentang proses penyakit dan perawatan diri

ditandai dengan :
DS
-

pasien mengatakan tidak tau jelas penyebab

penyakitnya,
Pasien mengatakan jika kepala pusing, susah

tidur, tekuk terasa berat itu artinya tensinya naik

Pasien mengatakan jika kambuh minum rebusan
daun sirsak dk pergi kedokter

NamaPerawat

DO
-

Pasien tampak tidak tau penyebab hipertensi saat

ditanya perawat
TTV
TD : 160/100
S : 36 C
N : 80x/m
P : 18x/m

RENCANA TINDAKAN
NamaKlien
Alamat
NO
1

Diagnosa

:Ny R
:Jl Betawi 1

Diagnosa
Tanggal

Hasil Yang Diharapkan

Keperawatan
Hipertensi

Tupan :

berhubungan

Hipertensi teratasi sampai

dengan

dengan hilang

ketidakmampuan

Tupen :

keluarga merawat

Setelah dilakukan tindakan

anggota keluarga

keperawatan 2x30menit

yang sakit

keluarga mampu merawat

Rencana Tindakan

Kaji pengetahuan keluarga

mengenai proses penyakit

Kaji TTV pasien
Anjurkan pasien

Yanti

garam
Ajarkan pasien membuat
tekanan darah
Anjurkan pasien jika

Pasien tidak

tekanan darah meningkat

mengonsumsi ikan

untuk memeriksakan

dengan teratur

Nama

jus yang dapat mengurangi

asin lagi
Pasien dapat tidur

Rasional Tindakan

mengurangi komsumsi

anggota yang sakit

KH :

:..
:..

kedokter
Anjurkan pasien untuk
minum obat secara teratur

Berikan Penyuluhan kepada pasien

Tupan :

2
Defisiensi

Pengetahuan pasien

dan keluarga tentang:

Pengertian hipertensi

Yanti

pengetahuan

bertambah

berhubungan

Tupen :

dengan kurangnya

Setelah 2x30menit

informasi tentang

pertemuan pasien mampu

proses penyakit

memahami tentang

dan perawatan diri

hipertensi

KH :
Pasien mampu
menyebutkan
pengertian hipertensi
Pasien mampu
menyebutkan
penyebab hipertensi
Pasien mampu
menyebutkan tiga
tanda dan gejala
hipertensi
Pasien mampu
menyebutkan
klasifikasi hipertensi
Pasien mampu
menyebutkan
komplikasi hipertensi

Klasifikasi hipertensi
Penyebab hipertensi
Tanda dan gejala hipertensi
Faktor yang mempengaruhi

hipertensi
Komplikasi hipertensi
Pencegahan hipertensi
Obat tradisional yang bisa
untuk hipertensi

 Pasien mampu
menyebutkan cara
pencegahan hipertensi

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
NamaKlien

:Ny

Diagnosa

:..

Alamat

R..
:Jl. Betawi 1 Lr

Tanggal

:28 oktober 2016

Cemara

Diagnosa

Tanggal/
Waktu

Pelaksanaan Keperawatan

ResponKlien/ Hasil

Nama

EVALUASI KEPERAWATAN
NamaKlien
Alamat

Diagnosa

:..
:..

Waktu

Diagnosa
Tanggal

:..
:..

EvaluasiKeperawatan
S:

O:

A:

P:

Nama

FORMAT PENDIDIKAN KESEHATAN

PADA KLIEN DI RUMAH
Program Studi
Nama Mahasiswa
NIM

: DIII Keperrawatan
: Yanti Nurdaya Tamada P
: 1001140050

A. IdentitasPendidikanKesehatan
1 Nama Klien
.
2 Masalah Kesehatan/ Diagnosa
.
3 Topik Pendidikan Kesehatan
.
4 AlokasiWaktu
.
5 Media Pendidikan Kesehatan
.

:
:
:
:
:

B. DeskripsiPendidikanKesehatan
(Uraikandeskripsisecaraluastentangpendidikankesehatan
diberikankepadakliendankeluarga,
jelaskan
pula
dilaksanakandalampelaksanaanpendidikankesehatan)

metodedancara

C. Tujuan Umum Pendidikan Kesehatan

(Uraiantujuanumumdanhasilakhir yang
diinginkandaripendidikankesehatanuntukkliendankeluarga)

D. TujuanKhususPendidikanKesehatan
(sebutkandanjelaskansecararincitujuan yang ingindicapaimenggunakankalimat:
menyebutkan, menjelaskan, memahamidll)

yang
yang

E. MateriPendidikanKesehatan
Hari/
Waktu

Capaian
Pembelajaran

BAHAN KAJIAN
(Materi Ajar)

BENTUK
PEMBELAJARAN
(METODE)

INDIKATOR/
KRITERIA
PENILAIAN

AKTIFITAS
PEMBELAJARAN

Palembang,

()
NamaKlien/ Keluarga

2016

()
NamaPerawat
Mengetahui,

(..)
Pembimbing

F. Materi Pendidikan Kesehatan

BERITA ACARA
PELAKSANAAN HOME CARE
NamaKlien
Alamat
PertemuanKe

:..
Diagnosa
:..
Tanggal
:

BinaHubunganSalingPerc
aya

FaseOrientasi

FaseKerja

FaseTerminasi

RencanaTindakLanjut

:..
:..

PEDOMAN PATIENT SAFETY

1. CatatanPengendalianInfeksidirumah:

2. CatatanPelaksanaanKeselamatanPasien:

3. CatatanPelaksanaanKeselamatanKerja:

Palembang,

()
Klien
Mengetahui,

()
Perawat

(.)
Pembimbing

2016