PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama
Mahasiswa yang Mengkaji
n
Program Studi

: ....................................

NIM

: ........................

: ....................................

Tingkat / Semester

: ........................

Rumah Sakit

: RS RK CHARITAS

Tgl. Pengkajian

: 20 Maret 2015

Ruang / Kamar

: Lukas/10-1

Waktu Pengkajian

: 07.30

Tgl Masuk RS

: 19 Maret 2015

Auto Anamnese

Allo Anamnese

A. IDENTIFIKASI
I. KLIEN
Nama Initial

: Tn. R

Tempat / Tgl Lahir ( umur ) : Surabaya, 10 Februari 1970/45th

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Menikah

Jumlah Anak

: 5 orang

Agama / Suku

: Islam/Melayu

Warga Negara

Bahasa yang digunakan

WNI
Indonesia

WNA

: ........................

Daerah : ........................

Asing ..

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat Rumah

: Plaju

II. PENANGGUNG JAWAB

Nama

: Ny.N

Alamat

: Plaju

Hubungan dengan klien

: Istri

III. DATA MEDIK

Dikirim oleh

Diagnosa Medik

: Gout

Saat Masuk

UGD ( namanya )

Gout

Saat Pengkajian :

Gout

Dokter Praktek (namanya )

B. KEADAAN UMUM
I. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit rimgam / sedang / berat / tampak tidak sakit
Alasan : Tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi tubuh berbaring /
Pucat / cyanosis / sesak nafas / penggunaan alat medik .....................................
Lain lain terpasang infus Asering 20tts/mnt pada metacarpal sinistra
Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada pangkal ibu jari kaki kanan dan kirinya.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien merasakan nyeri sudah dirasakan sejak 6 bulan terakhir sering merasa sakit pada
pangkal ibu jari kaki kanan dan kirinya. Rasa sakit biasanya dirasakan setelah ia makan
soto kambing dan jeroan yang menjadi kegemarannya. Karena tidak tahan dengan nyeri
yang dirasakan, pasien datang ke IGD RS RK CHARITAS dan sekarang berada di
ruang perawatan Lukas 10-1, saat pengkajian pasien tampak meringis kesakitan, skala
nyeri 7, pada pangkal ibu jari juga teraba benjolan, teraba panas dan nyeri.
3) Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Pasien mengatakan belum pernah dirawat sebelumnya, biasanya kalau nyeri mulai
dirasakannya pasien mengkonsumsi obat pegal linu, memliki riwayat hipertensi.
II. TANDA TANDA VITAL
1. Kesadaran :
a. Kualitatif

:
-

b. Kualitatif

Compos Mentis

Somnolens

- Coma

Apatis

Soporocomatous

Skala Coma Glasgow : > Respon Motorik

> Respon Bicara

:6

Jumlah

:5

1
5

> Respon Membuka Mata : 4

Kesimpulan

: Pasien sadar penuh

Flapping Tremor / Asterixis : tidak ada

2. Tekanan Darah
MAP

: 140/80 mm Hg
: 100 mm Hg

3. Kesimpulan

: perfusi gjinjal tidak memadai

4. Suhu

: 36,5 0C,

Axilar

- Rectal

- Oral

5. Pernafasan : Frekwensi 20 x / menit

Irama :
Jenis

PENGUKURAN
Tinggi Badan

: 160 cm

Berat Badan

: 65 kg

Teratur
-

Dada

Kusmaul
Perut

- Cheynes Stokes

IMT

: 25,39

Kesimpulan

: berat badan normal

Catatan

: .............................................

III. GENOGRAM : (3 generasi / keturunan )

45

Pasien berumur 45th seorang laki-laki, belum pernah dirawat sebelumnya memiliki riwayat
hipertensi.

Keterangan :
: Pria
: Wanita
: Meninggal
---------- : Orang yang tinggal serumah
45

: Umur pasien
: Pasien

C. POLA PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

I. PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit yang Pernah Dialami :
( Sakit berat dirawat kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi, reaksi alergi )

Kapan

Catatan
................................................
................................................
................................................

a. Data Subyektif
1.

Keadaan sebelum sakit :

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

2. Keadaan sejak sakit :

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
b. Data Obyektif
ObservasisKebersihan rambut

II.

Kuli kepala

: ............................................................

Kebersihan kulit

: ............................................................

Kebersihan mulut

: ............................................................

Kebersihan genitalia

: ............................................................

Kebersihan anus

: ............................................................

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

a.

Data Subyektif
1.

Keadaan sebelum sakit :

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
.......................................................................................................................

2. Keadaan sejak sakit :

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
b.

Data Obyektif
1.

Observasi
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

2.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan nutrisi rambut : .......................................................................
Hidrasi kulit : ........................................................................................
Palpebrae : .............................................................................................
Conjungtiva :
Sclera

Anemis

An anemis

Icteric

An Icteric

Hidung : ..................................... Mukosa Hidung ................................

Rongga mulut : ...................................Gusi : ........................................
Gigi Geligi : .......................................Gigi palsu :................................
Kemampuan mengunyah keras : ........
Lidah : ...................................................................................................
Tonsil : .......................................... Pharing : ........................................
Kelenjar getah bening : .........................................................................
Kelenjar Parotis : ...................................... Kelenjar Thyroid : .............
Abdomen
Inspeksi : Bentuk .........................................................................
Bayangan Vena ............................................................................
Benjolan massa ...........................................................................
Auskultasi : Peristaltik : .....................................................x / menit
Palpasi : Tanda nyeri umum ........................................................
Massa

...................................................................................

Hidrasi kulit ................................................................................

Nyeri Tekan :

Regio Epigastrica

Regio Iliaca

Titik Mc Burney

R. Suprapubica

Hepar

: ...........................................................................

Lien

: ...........................................................................

Kelenjar Limfe Inguinal : .........................................................

Perkusi : ...................................................................................
Lingkar perut : ../../...................................
Kulit :

Spider Naevi
Uremic Frost
Edema
Icteric

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Positif
Positif
Positif
Positif

Tanda tanda radang :

Lain lain
3.

Pemeriksaan Diagnostik (hasil pemeriksaan)

Laboratorium

Lain - lain

4. Terapi (obat obatan yang berhubungan dengan pola ini, nama & dosisnya )
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
III.

POLA ELIMINASI
a.

Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

b.

Data Obyektif
1.

Observasi

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
2.

Pemeriksaan Fisik

Palpasi Suprapubika : Kandung kemih

Nyeri ketuk ginjal :

Kiri

Negatif

Positif

Kanan

Negatif

Positif

Mulut Urethra

Penuh

Kosong

: ..............................................................................

Anus :

3.

4.

Peradangan

Negatif

Positif

Fisura

Negatif

Positif

Hemoroid

Negatif

Positif

Prolapsus Recti

Negatif

Positif

Pemeriksaan Diagnostik (hasil pemeriksaan )

Laboratorium

Lain - lain

Terapi (obat obatan yang berhubungan dengan pola ini, nama & dosis )
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

IV.

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a.

Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari sebagai wiraswasta, pasien dapat
melakukan aktivitas secara mandiri.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
karena nyeri pada pangkal ibu jari kakinya.

Data Obyektif
1.

Observasi
Aktivitas Harian

Makan

Mandi

Berpakaian

Kerapian

Buang air besar

Buang air kecil

0
Mobilisasi ditempat tidur
0
Ambulasi

Postur tubuh

: tegak

Gaya jalan

: tegap

Anggota gerak yang cacat

2.

Fiksasi

: tidak ada

Tracheostomi

: tidak ada

0 : Mandiri
1 : Bantuan dengan alat
2 : Bantuan orang
3 : Bantuan orang dan alat
4 : Bantuan penuh

: tidak ada

Pemeriksaan Fisik
JVP : 3 cmH2O. Kesimpulan : tidak ada pembesaran
Perfusi pembuluh perifer kuku : kembali dalam 3 detik
Thorax dan Pernafasan
Inspeksi : Bentuk Thorak
Stridor

: simetris
:

Negatif

Positif

Dyspnea deffort :

Negatif

Positif

Sianosis

Negatif

Positif

Palpasi : Vokal Fremitus

Perkusi

: kanan dan kiri sama

Sonor

Redup

Pekak

Batas Paru hepar

: ics 5

Kesimpulan

: tidak ada pembesaran

Auskultasi : Suara Nafas

: vesikuler

Jantung

Suara Ucapan

: jelas

Suara Tambahan

: tidak ada

Inspeksi : Ictus Cordis : tidak tampak

Klien menggunakan alat pacu jantung
Palpasi : Ictus Cordis
Thrill :
Perkusi

Ya

Tidak

: tidak tampak
Negarif

Positif

: Batas atas Jantung

: ics 2 sinistra

Batas kanan Jantung : linea sternalis dextra

Batas kiri Jantung

: linea media clavicula sinistra

Auskultasi : Bunyi Jantung HA : tunggal

Bunyi Jantung HP

: tunggal

Bunyi Jantung IT

: tunggal

Bunyi Jantung IM

: tunggal

Bunyi Jantung III Irama Gallop :

Negatif
Positif

Murmur :

Negatif
Positif

: Tempat : .....................
Grade : .....................

HR : 80x / menit
Bruit Aorta

Negatif

Positif

A. Renalis

Negatif

Positif

A. Femoralis

Negatif

Positif

Lengan dan Tungkai

Atrofi otot :

Negatif

Positif, Tempat.....................

Rentang gerak : terbatas

Mati Sendi

: tidak ada

Kaku Sendi

: pangkal ibu jari kaki kanan dan kiri

Uji kekuatan otot : Kiri

Kanan

55

5
5

Reflex Fisiologik : positif

Reflex Patologik : Babinski, Kiri
Kanan

Negatif

Positif

Negatif

Positif

Clubing Jari jari :

Negatif

Positif

Varices Tungkai

Negatif

Positif

Columna Vertebralis
Inspeksi :

ditemukan kelainan bentuk

Kiposis

Lordosis

Scoliosis

tidak ditemukan kelainan bentuk

Palpasi

: Nyeri tekan :

Negatif

Positif

N. III IV VI : pasien mampu menggerakkan bola mata kesegala arah

N. VIII Romberg Test :

Negatif

Positif

tidak diperiksa, alasan ......................

N. XI

: pasien mampu mengangkat pundak

Kaku kuduk : tidak ada

Pemeriksaan Diagnostik (hasil pemeriksaan)

3.

Laboratorium
*rongen

Lain - lain

- ditemukan pembengkakan jaringan lunak dengan kalsifikasi (tophus)

berbentuk seperti topi terutama di sekitar sendi ibu jari kaki.
- tampak pembengkakan sendi yang asimetris dan kista arthritis erosif.
- peradangan dan efusi sendi.
4.

Terapi (obat obatan yang berhubungan dengan pola ini, nama & dosisnya)
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

V.

POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

a.

Data Subyaktif
1. Keadaan sebelum sakit
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.

b.

Data Obyektif
1.

Observasi
Expresi wajah mengantuk

Negatif

Positif

Banyak menguap

Negatif

Positif

Palpebrae Inferior berwarna gelap :

Negatif

Positif

2. Terapi
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
VI.

POLA PERSEPSI KOGNITIF PERSEPTUAL

a.

Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

b.

Data Obyektif
1. Observasi
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
2. Pemeriksaan Fisik

Penglihatan
Cornea :
Visus

Pupil

Lensa Mata

: ................................................

TIO ( Tekanan Intra Ocular )

: ................................................

Pendengaran

Pina

Canalis

Membran Tympani

 Tes Pendengaran

:
Pengenalan rasa pada gerakan lengan

dan tungkai :

............................................................................................................
............................................................................................................
NI

N II

N V Sensoril

N VII Sensorik

N VIII Pendengaran :
Tes Romberng

N IX

: ......................................................................

NX

: ......................................................................

N XII

: ......................................................................

3. Pemeriksaan Diagnostik (hasil pemeriksaan )

Laboratorium

Lain - lain

4. Terapi (obat obatan yang berhubungan dengan pola ini, nama & dosisnya)
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
VII.

POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI

a.

Data Subyektif
1.

Keadaan sebelum sakit

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

2.

Keadaan sejak sakit

..................................................................................................................
..................................................................................................................

..................................................................................................................
..................................................................................................................
b.

Data Obyektif
1. Observasi
Kontak mata saat bicara

: .........................................................

Rentang perhatian

: .........................................................

Suara dan cara bicara

: .........................................................

Postur tubuh

: .........................................................

2. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : .........................................................
Abdomen : Bentuk
Bayangan vena

: .........................................................
: .........................................................

Benjolan massa : .........................................................

Kulit :

Lesi kulit : .........................................................

Penggunaan protesa

VIII.

Hidung

Payudara

Lengan

Tungkai

POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

a.

Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

b.

Data Obyektif
1. Observasi
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

..................................................................................................................
IX.

POLA REPRODUKSI SEKSUALITAS

a.

Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

b.

Data Obyektif
1. Observasi
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
2. Pemeriksaan Fisik
Pria

: Henia Scrotalis :

ada

tidak ada

Wanita : Palpasi Mammae .................................................................

Benjolan

ada

tidak ada

Bentuk Puting susu :

Menonjol

Datar

Prolapsus Uteri

ada

Tidak ada

Tenggelam

3. Pemeriksaan Diagnostik (hasil pemeriksaan )

Laboratorium

Lain - lain

4. Terapi
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

..................................................................................................................
X.

POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
a.

Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

b.

Data Obyektif
1.

Observasi
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

2.

Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah

: Berbaring : ..........................................mmHg
Duduk

: ..........................................mmHg

Berdiri

: ..........................................mmHg

Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik :

Positif

HR

: ...................................................... x / menit

Kulit : Keringat dingin : ..................................................................

Basah

3.

Negatif

: ..................................................................

Terapi (obat obatan yang berhubungan dengan pola ini, nama & dosisnya)
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

.................................................................................................................

XI.

POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN / KEYAKINAN

a.

Data Subyektif
1.

Keadaan sebelum sakit

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

2.

Keadaan sejak sakit

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

b.

Data Obyektif
Observasi
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Pembimbing Rumah Sakit

(...............................................)
Di Acc Pembimbing Rumah Sakit
Tanggal : .......................................

Mahasiswa yang mengkaji

(...........................................)

DAFTAR ORANG YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

Nama / Umur : .....................................................................................
Kalifikasi obat misalnya :
NO

Antibiotic
Analgetik

Dosis Umum

Dosis pasien
ybs

Ruang / Kamar : ......................................................................................................

Cara
pemberian
obat

Mekanisme kerja dan fungsi obat

Kontra indikasi

Side effect obat

ANALISA DATA
Nama / Umur

: Tn. R

Ruang / Kamar

: Lukas/10-1
Data

Etilogi

Subyektif
DS : Pasien

Obyektif
DO :

mengatakan nyeri

-pasien tampak

pada pangkal ibu jari

meringis kesakitan

kaki kanan dan

-skala nyeri 7

kirinya.

-pada pangkal ibu

Proses inflamasi pada sendi

jari juga teraba

benjolan
-teraba panas dan
nyeri pada benjolan
-rongent
*ditemukan
pembengkakan
jaringan lunak
dengan kalsifikasi
(tophus) berbentuk
seperti topi
terutama di sekitar
sendi ibu jari kaki.
*tampak
pembengkakan
sendi
yang
asimetris dan kista
arthritis erosif.
*peradangan
efusi sendi

dan

-TTV:
TD : 140/80mmhg
N : 80x/mnt
S : 36,5 oC
RR : 20x/mnt

Masalah
Nyeri

ANALISA DATA
Nama / Umur

: Tn.R

Ruang / Kamar

: Lukas/10-1
Data

Subyektif

Etilogi

Obyektif

DS :

DO :

Proses perjalanan penyakit

Pasien mengatakan

-pasien tampak

sejak sakit tidak

meringis kesakitan

dapat melakukan

saat menaiki tempat

aktivitas seperti biasa tidur

karena nyeri pada

-aktivitas mandi

pangkal ibu jari

pasien tampak

kakinya.

dibantu keluarga
-rongent
*ditemukan
pembengkakan
jaringan lunak
dengan kalsifikasi
(tophus) berbentuk
seperti topi
terutama di sekitar
sendi ibu jari kaki.
*tampak
pembengkakan
sendi
yang
asimetris dan kista
arthritis erosif.
*peradangan
efusi sendi

dan

-TTV:
TD : 140/80mmhg
N : 80x/mnt
S : 36,5 oC
RR : 20x/mnt

Masalah
Gangguan mobilitas fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO
I

Nama / Umur

: Tn.R

Ruang / Kamar

: Lukas/10-1

Diagnosa Keperawatan
Nyeri b.d Proses inflamasi pada sendi
DS : Pasien mengatakan nyeri pada pangkal ibu jari kaki kanan dan
kirinya.
DO :
-pasien tampak meringis kesakitan -skala nyeri 7
-pada pangkal ibu jari juga teraba benjolan
-teraba panas dan nyeri pada benjolan
-rongent
*ditemukan pembengkakan jaringan lunak dengan kalsifikasi
(tophus) berbentuk seperti topi terutama di sekitar sendi ibu jari kaki
*tampak pembengkakan sendi yang asimetris dan kista arthritis
erosif
*peradangan dan efusi sendi
-TTV:
TD : 140/80mmhg
N : 80x/mnt
S : 36,5 oC
RR : 20x/mnt

II

Gangguan mobilitas fisik b.d proses perjalanan penyakit

DS :
Pasien mengatakan sejak sakit tidak dapat melakukan aktivitas
seperti biasa karena nyeri pada pangkal ibu jari kakinya.
DO :
-pasien tampak meringis kesakitan saat menaiki tempat tidur
-aktivitas mandi pasien tampak dibantu keluarga
-rongent
*ditemukan pembengkakan jaringan lunak dengan kalsifikasi
(tophus) berbentuk seperti topi terutama di sekitar sendi ibu jari
kaki.
*tampak pembengkakan sendi yang asimetris dan kista arthritis
erosif.

Nama Jelas

*peradangan dan efusi sendi

-TTV:
TD : 140/80mmhg
N : 80x/mnt
S : 36,5 oC
RR : 20x/mnt

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur

: Tn.R

Ruang / Kamar

: Lukas/10-1

NO
I

Diagnosa Keparawatan
Nyeri b.d Proses inflamasi pada sendi

II

Gangguan mobilitas fisik b.d proses perjalanan penyakit

Nama Jelas

RENCANA TINDAKAN
Nama / Umur

NO
I

Diagnosa

: Tn.R

Ruang / Kamar : Lukas/10-1

Hasil Yang Diharapkan

Rencana Tindakan

Rasional Tindakan

Keperawatan
Nyeri b.d Proses

Tupan : Nyeri teratasi

1. Kaji tingkat nyeri pasien

1. Untuk mengetahui skala nyeri

inflamasi pada sendi

Tupen : Setelah dilakukan

2. Observasi ttv pasien

pasien

DS : Pasien

tindakan, nyeri pasien berkurang

3. Berikan posisi nyaman

2. Untuk mengetahui nilai ttv pasien

mengatakan nyeri

sampai dengan hilang dalam

4. Ajarkan pasien tehnik nafas

3. Untuk mengurangi rasa nyeri pada

pada pangkal ibu jari

waktu 1x24jam, dengan kriteria

dalam dan difraksi saat merasakan pasien

kaki kanan dan

hasil :

nyeri

4. Agar pasien rileks dan mengurangi

kirinya.

- pasien tidak nyeri lagi

5. Berikan kompres hangat atau

rasa nyeri pada pasien

DO :

- ekspresi pasien rileks

dingin

-pasien tampak

- TTV:

6. Anjurkan pasien agar tidak

meringis kesakitan

TD : 120/80mmhg

terjadi iritasi pada tofi misal

5.Keduanya mempunyai efek

membantu pengeluaran endorfin dan
dingindapat menghambat impulsimpuls nyeri

-skala nyeri 7

N : 60-100x/mnt

menghindari penggunaan sepatu

-pada pangkal ibu jari

S : 36 C-37 C

yang sempit atau terantuk pada

6.Mengurangi resiko terjadi iritasi

maka akan semakin nyeri

juga teraba benjolan

RR : 18-20x/mnt

benda yang keras

7. Agar kebutuhan sehari-hari pasien

-teraba panas dan

7. Libatkan keluarga dalam

terpenuhi dan mengurangi resiko

nyeri pada benjolan

pemenuhan kebutuhan sehari-hari

cidera pada pasien

-rongent

pasien

Nama

*ditemukan

8. Untuk mengurangi nyeri pasien

pembengkakan

8.Kolaborasi dengan tim medis

jaringan lunak

dalam pemberian obat analgesik

dengan kalsifikasi
(tophus) berbentuk
seperti topi terutama
di sekitar sendi ibu
jari kaki
*tampak
pembengkakan sendi
yang asimetris dan
kista arthritis erosif
*peradangan dan
efusi sendi
-TTV:
TD : 140/80mmhg
N : 80x/mnt
S : 36,5 oC
RR : 20x/mnt

RENCANA TINDAKAN
Nama / Umur

NO
II

Diagnosa

: Tn.R

Ruang / Kamar : Lukas/10-1

Hasil Yang Diharapkan

Rencana Tindakan

Rasional Tindakan

Keperawatan
Gangguan mobilitas

Tupan : Gangguan mobilitas

1.Kaji pola mobilisasi pasien

1.Untuk mengetahui kemampuan

fisik b.d proses

fisik teratasi

2.Observasi ttv pasien

pasien dalam mobilisasi

perjalanan penyakit

Tupen : Setelah dilakukan

3.Anjurkan pasien untuk

2.Untuk mengetahu nilai ttv pasien

DS :

tindakan, gangguan mobilitas

meningkatkan aktivitasnya

3.Untuk melatih pergerakan pasien

Pasien mengatakan

fisik dapat tratasi secara perlahan 4.Lakukan ambulasi dengan bantuan

4.Membantu pasien dalam melakukan

sejak sakit tidak dapat sampai dengan tertasi penuh

misal dengan menggunakan walker

aktivitas

melakukan aktivitas

dalam jangka waktu 2x24jam,

atau tongkat

5.Untuk memenuhi kebutuhan sehari-

seperti biasa karena

dengan kriteria hasil :

5.Libatkan keluarga dalam

hari pasien dan mencegah cidera pada

nyeri pada pangkal

-Klien akan meningkatkan

pemenuhan kebutuhan sehari-hari

pasien

ibu jari kakinya.

aktivitasnya sesuai dengan

pasien

6.Untuk meningkatkan aktivitas

DO :

kemampuan

6.Kolaborasi dengan tim medis

pasien

-pasien tampak

-Pasien mampu melakukan

dalam pelatihan ROM pada pasien

meringis kesakitan

personal hygiene secara mandiri

saat menaiki tempat

-TTV :

tidur

TD : 120/80mmhg

-aktivitas mandi

N : 60-100x/mnt

Nama

pasien tampak

S : 36oC-37oC

dibantu keluarga

RR : 18-20x/mnt

-rongent
*ditemukan
pembengkakan
jaringan lunak
dengan kalsifikasi
(tophus) berbentuk
seperti topi terutama
di sekitar sendi ibu
jari kaki.
*tampak
pembengkakan sendi
yang asimetris dan
kista arthritis erosif.
*peradangan dan
efusi sendi
-TTV:
TD : 140/80mmhg
N : 80x/mnt
S : 36,5 oC
RR : 20x/mnt

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama / Umur

: Tn.R

Ruang / Kamar

: Lukas/10-1

Tgl
20/3

No. DP
I

WAKTU
07.30

/15

Pelaksanaan Keperawatan
Mengkaji k/u pasien
-Pasien sadar penuh dan tampak sakit sedang
-Pasien mengatakan nyeri pada pangkal ibu jari
kaki kanan dan kiri, skala nyeri 7
-Pasien tampak meringis kesakitan
Mengajarkan pasien tehnik nafas dalam dan

07.35

difraksi saat merasakan nyeri

R/pasien dapat melakukan dengan baik
Memberikan posisi nyaman pada pasien

07.40

R/pasien merasa nyaman

Mengukur ttv pasien:

09.00

TD : 140/80mmhg
N : 80x/mnt
S : 36,5oC
RR : 20x/mnt
Mengobservasi k/u pasien

12.00

-Pasien sadar penuh dan tampak sakit sedang

-Pasien mengatakan masih nyeri pada ibu jari
kaki kanan dan kiri, skala nyeri 7
-Pasien masih tampak meringis kesakitan
Mengkaji k/u pasien
-Pasien sadar penuh dan tampak sakit sedang

II

07.30

-Pasien tampak dibantu dalam mandi

Menganjurkan pasien untuk meningkatkan
aktivitas
R/ pasien masih belum mampu melakukan

07.35

aktivitas seperti biasa

Nama Jelas

Mengukur ttv pasien:

TD : 140/80mmhg
N : 80x/mnt
09.00

S : 36,5oC
RR : 20x/mnt

12.00

Mengevaluasi k/u pasien

-Pasien sadar penuh dan tampak sakit sedang
-Pasien mengatakan belum mampu melakukan
aktivitas seperti biasa
-Pasien tampak masih belum mampu
melakukan aktivitas seperti biasa

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama / Umur

: Tn. R

Ruang / Kamar

: Lukas/10-1

Tgl

Hari/Tanggal/

20/3/2015 I

Evaluasi ( SOAP )

Waktu

S : Pasien mengatakan masih nyeri pada ibu jari kaki

kanan dan kiri, skala nyeri 7
O : Pasien masih tampak meringis kesakitan
A : Nyeri belum teratasi
P : Planning dilanjutkan
S : Pasien mengatakan belum mampu melakukan
aktivitas seperti biasa
O : Pasien tampak belum mampu melakukan aktivitas
seperti biasa
A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Planning dilanjutkan

Nama Jelas