PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PEMARON
Alamat : Jl. Raya Pemaron

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KLINIK PENGENDALIAN PTM AKIBAT ASAP

ROKOK
PUSKESMAS : PEMARON
Bahwa pada tanggal 07 april 2015

telah dilaksanakan Klinik Pengendalian

PTM Akibat Asap Rokok

Hasil penjaringan di BP Puskesmas Pemaron adalah :
Nama

: Tn.akhmad

Umur

: 25 Tahun

Alamat

: Pemaron Rt1 Rw 2

Pekerjaan

: wiraswasta

Status

: Menikah

Pendidikan

: SMP

Diagnose

: TBC PARU

Pengetahuan Klien tentang dampak rokok

: Cukup

Riwayat Merokok

:8 Thn

Jenis Rokok

: Filter dan kretek

Pernah berhenti

: Belum

Kunjungan ke KBM klinik Berhenti Merokok )

Kunjungan ke-1 = 07 april 2015
Kunjungan ke-2 = 14 april 2015
Kunjungan ke-3 = 21 april 2015
Setelah diadakan konseling pasien tersebut memutuskan untuk berhenti total
merokok
Brebes,07 april 2015
Mengetahui,
Kepala Desa

Yang melaksanakan

Haris Ridiyantono

Nunung Nurhayati

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PEMARON
Alamat : Jl. Raya Pemaron

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KLINIK PENGENDALIAN PTM AKIBAT ASAP

ROKOK
PUSKESMAS : PEMARON
Bahwa pada tanggal 2 Juli 2013 telah dilaksanakan Klinik Pengendalian PTM
Akibat Asap Rokok
Hasil penjaringan di BP Puskesmas Pemaron adalah :
Nama

: Tn . Kurnadi

Umur

: 23 Tahun

Alamat

: Pulosari Rt 02 / Rw 03

Pekerjaan

: Pelajar

Status

: Belum Menikah

Pendidikan

: STIE

Diagnose

: Post TB paru

Pengetahuan Klien tentang dampak rokok

: Cukup

Riwayat Merokok

: 7 Tahun

Jenis Rokok

: Filter

Pernah berhenti

: Pernah

Kunjungan ke KBM ( Klinik Berhenti Merokok )

Kunjungan ke-1 = 2 Juli 2014
Kunjungan ke-2 = 9 Juli 2014
Kunjungan ke-3 = 16 Juli 2014
Setelah diadakan konseling pasien tersebut memutuskan untuk berhenti total
merokok

Brebes, 2 Juli 2014

Mengetahui,
Kepala Desa

Yang melaksanakan

Kasandi

Nunung Nurhayati
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PEMARON
Alamat : Jl. Raya Pemaron

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KLINIK PENGENDALIAN PTM AKIBAT ASAP

ROKOK
PUSKESMAS : PEMARON
Bahwa pada tanggal 9 September 2013 telah dilaksanakan Klinik
Pengendalian PTM Akibat Asap Rokok
Hasil penjaringan di BP Puskesmas Pemaron adalah :
Nama

: Tn . LUKMAN MUZAKI

Umur

: 22 Tahun

Alamat

: Pemaron Rt 01 / Rw 07

Pekerjaan

: Buruh

Status

: Menikah

Pendidikan

: SLTA

Diagnose

: TBC BTA Positif

Pengetahuan Klien tentang dampak rokok

: Cukup

Riwayat Merokok

: 5 Bulan

Jenis Rokok

: Filter dan Kretek

Pernah berhenti

: Belum

Kunjungan ke KBM ( Klinik Berhenti Merokok )

Kunjungan ke-1 = 9 September 2013
Kunjungan ke-2 = 16 September 2013
Kunjungan ke-3 = 23 September 2013
Setelah diadakan konseling pasien tersebut memutuskan untuk berhenti total
merokok
Brebes, 9 September
2013
Mengetahui,
Kepala Desa

Yang melaksanakan

Haris Ridiyantono
Nunung Nurhayati
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PEMARON
Alamat : Jl. Raya Pemaron

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KLINIK PENGENDALIAN PTM AKIBAT ASAP

ROKOK
PUSKESMAS : PEMARON
Bahwa pada tanggal 2 September 2013 telah dilaksanakan Klinik
Pengendalian PTM Akibat Asap Rokok
Hasil penjaringan di BP Puskesmas Pemaron adalah :
Nama

: Tn . WISMANTO

Umur

: 28 Tahun

Alamat

: Padasugih Rt 02 / Rw 03

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status

: Menikah

Pendidikan

: SLTA

Diagnose

: TBC BTA Negatif

Pengetahuan Klien tentang dampak rokok

: Cukup

Riwayat Merokok

: 10 Tahun

Jenis Rokok

: Filter dan Kretek

Pernah berhenti

: Belum

Kunjungan ke KBM ( Klinik Berhenti Merokok )

Kunjungan ke-1 = 2 September 2013
Kunjungan ke-2 = 10 September 2013
Kunjungan ke-3 = 17 September 2013
Setelah diadakan konseling pasien tersebut memutuskan untuk berhenti total
merokok
Brebes, 2 September
2013
Mengetahui,
Kepala Desa

Yang melaksanakan

Sugiharto, A.Md
Nunung Nurhayati
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PEMARON
Alamat : Jl. Raya Pemaron

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PELAYANAN KLINIK BERHENTI MEROKOK

PUSKESMAS : PEMARON
Bahwa pada tanggal 8 Januari 2015 telah dilaksanakan Pelayanan Klinik
Berhenti Merokok Hasil penjaringan di BP Puskesmas Pemaron adalah :
Nama

: Nurcahtikin

Umur

: 25 Tahun

Alamat

: Pulosari Rt 4 / 2

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status

: Belum Menikah

Pendidikan

: SMA

Diagnose

: TBC BTA Negatif

Pengetahuan Klien tentang dampak rokok

: Cukup

Riwayat Merokok

: 3 Tahun

Jenis Rokok

: Filter

Pernah berhenti

: Pernah

Kunjungan ke KBM ( Klinik Berhenti Merokok )

Kunjungan ke-1 = 8 Januari 2015
Kunjungan ke-2 = 15 Januari 2015
Kunjungan ke-3 = 22 Januari 2015
Setelah diadakan konseling pasien tersebut memutuskan untuk mengurangi
merokok

Brebes, 8 Januari
2015
Mengetahui,

Kepala Desa

KASANDI
Nunung Nurhayati

Yang melaksanakan