PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMARON
Alamat : Jl. Raya Pemaron

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KLINIK PENGENDALIAN PTM AKIBAT ASAP ROKOK

PUSKESMAS : PEMARON

Bahwa pada tanggal 07 april 2015 telah dilaksanakan Klinik Pengendalian PTM Akibat Asap
Rokok
Hasil penjaringan di BP Puskesmas Pemaron adalah :

Nama : Tn.akhmad
Umur : 25 Tahun
Alamat : Pemaron Rt1 Rw 2
Pekerjaan : wiraswasta
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Diagnose : TBC PARU
Pengetahuan Klien tentang dampak rokok : Cukup
Riwayat Merokok :8 Thn
Jenis Rokok : Filter dan kretek
Pernah berhenti : Belum
Kunjungan ke KBM klinik Berhenti Merokok )
Kunjungan ke-1 = 07 april 2015
Kunjungan ke-2 = 14 april 2015
Kunjungan ke-3 = 21 april 2015
Setelah diadakan konseling pasien tersebut memutuskan untuk berhenti total merokok

Brebes,07 april 2015

Mengetahui,
Kepala Desa Yang melaksanakan

Haris Ridiyantono Nunung Nurhayati

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMARON
Alamat : Jl. Raya Pemaron

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KLINIK PENGENDALIAN PTM AKIBAT ASAP ROKOK

PUSKESMAS : PEMARON

Bahwa pada tanggal 2 Juli 2013 telah dilaksanakan Klinik Pengendalian PTM Akibat Asap Rokok
Hasil penjaringan di BP Puskesmas Pemaron adalah :

Nama : Tn . Kurnadi
Umur : 23 Tahun
Alamat : Pulosari Rt 02 / Rw 03
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Menikah
Pendidikan : STIE
Diagnose : Post TB paru
Pengetahuan Klien tentang dampak rokok : Cukup
Riwayat Merokok : 7 Tahun
Jenis Rokok : Filter
Pernah berhenti : Pernah
Kunjungan ke KBM ( Klinik Berhenti Merokok )
Kunjungan ke-1 = 2 Juli 2014
Kunjungan ke-2 = 9 Juli 2014
Kunjungan ke-3 = 16 Juli 2014
Setelah diadakan konseling pasien tersebut memutuskan untuk berhenti total merokok

Brebes, 2 Juli 2014

Mengetahui,
Kepala Desa Yang melaksanakan

Kasandi Nunung Nurhayati

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMARON
Alamat : Jl. Raya Pemaron

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KLINIK PENGENDALIAN PTM AKIBAT ASAP ROKOK

PUSKESMAS : PEMARON

Bahwa pada tanggal 9 September 2013 telah dilaksanakan Klinik Pengendalian PTM Akibat Asap
Rokok
Hasil penjaringan di BP Puskesmas Pemaron adalah :

Nama : Tn . LUKMAN MUZAKI

Umur : 22 Tahun
Alamat : Pemaron Rt 01 / Rw 07
Pekerjaan : Buruh
Status : Menikah
Pendidikan : SLTA
Diagnose : TBC BTA Positif
Pengetahuan Klien tentang dampak rokok : Cukup
Riwayat Merokok : 5 Bulan
Jenis Rokok : Filter dan Kretek
Pernah berhenti : Belum
Kunjungan ke KBM ( Klinik Berhenti Merokok )
Kunjungan ke-1 = 9 September 2013
Kunjungan ke-2 = 16 September 2013
Kunjungan ke-3 = 23 September 2013
Setelah diadakan konseling pasien tersebut memutuskan untuk berhenti total merokok

Brebes, 9 September 2013

Mengetahui,
Kepala Desa Yang melaksanakan

Haris Ridiyantono Nunung Nurhayati

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMARON
Alamat : Jl. Raya Pemaron

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KLINIK PENGENDALIAN PTM AKIBAT ASAP ROKOK

PUSKESMAS : PEMARON

Bahwa pada tanggal 2 September 2013 telah dilaksanakan Klinik Pengendalian PTM Akibat Asap
Rokok
Hasil penjaringan di BP Puskesmas Pemaron adalah :

Nama : Tn . WISMANTO
Umur : 28 Tahun
Alamat : Padasugih Rt 02 / Rw 03
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Pendidikan : SLTA
Diagnose : TBC BTA Negatif
Pengetahuan Klien tentang dampak rokok : Cukup
Riwayat Merokok : 10 Tahun
Jenis Rokok : Filter dan Kretek
Pernah berhenti : Belum
Kunjungan ke KBM ( Klinik Berhenti Merokok )
Kunjungan ke-1 = 2 September 2013
Kunjungan ke-2 = 10 September 2013
Kunjungan ke-3 = 17 September 2013
Setelah diadakan konseling pasien tersebut memutuskan untuk berhenti total merokok

Brebes, 2 September 2013

Mengetahui,
Kepala Desa Yang melaksanakan

Sugiharto, A.Md Nunung Nurhayati

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMARON
Alamat : Jl. Raya Pemaron

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PELAYANAN KLINIK BERHENTI MEROKOK

PUSKESMAS : PEMARON

Bahwa pada tanggal 8 Januari 2015 telah dilaksanakan Pelayanan Klinik Berhenti Merokok Hasil
penjaringan di BP Puskesmas Pemaron adalah :

Nama : Nurcahtikin
Umur : 25 Tahun
Alamat : Pulosari Rt 4 / 2
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Diagnose : TBC BTA Negatif
Pengetahuan Klien tentang dampak rokok : Cukup
Riwayat Merokok : 3 Tahun
Jenis Rokok : Filter
Pernah berhenti : Pernah
Kunjungan ke KBM ( Klinik Berhenti Merokok )
Kunjungan ke-1 = 8 Januari 2015
Kunjungan ke-2 = 15 Januari 2015
Kunjungan ke-3 = 22 Januari 2015
Setelah diadakan konseling pasien tersebut memutuskan untuk mengurangi merokok

Brebes, 8 Januari 2015

Mengetahui,
Kepala Desa Yang melaksanakan

KASANDI Nunung Nurhayati