STATUS

No

WILAYAH KEANGGOTAAN

NAMA LENGKAP DAN GELAR

TEMPAT LAHIR

AGAMA

TELP. RUMAH
KAWIN

TULUNGAGUNG

DEFI NISA ROMAWATI, Amd. Kep

TULUNGAGUNG

ISLAM

TULUNGAGUNG

LILIS YULIATIN, Amd. Kep

TULUNGAGUNG

ISLAM

PETUNJUK PENGISIAN
1
ISILAH DENGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL
2
ISIKAN DATA DIRI SESUAI DENGAN KTP

BELUM
KAWIN

JENIS KELAMIN
EMAIL (WAJIB)

No.KTP

KEANGGOTAAN

TANGGAL LAHIR
(BULAN-TGL-TAHUN)

KOMISARIAT
L

BARU

No.HANDPHONE AKTIF (WAJIB)

LAMA

definisa555@gmail.com

3504016405850003

24/05/1985

TULUNGAGUNG

085645420656

LYCANDU@gmail.com

3504166208850003

22 - 08 - 1985

TULUNGAGUNG

081359090745

RT / RW

ALAMAT

KELURAHAN

KECAMATAN

KAB / KOTA

PROPINSI (JATIM)

KODE POS

DSN. SENTULAN

002/002

PANGGUNGREJO

TULUNGAGUNG

TULUNGAGUNG

JAWA TIMUR

66214

DSN. BANGUS

006/003

WATES

CAMPURDARAT

TULUNGAGUNG

JAWA TIMUR

66272

STATUS PEKERJAAN
PENDIDIKAN TERAKHIR (SPK /
D3 / Ners)

NAMA INSTITUSI

No.IJAZAH

TANGGAL IJAZAH (TGL-BLN-TH)

SUDAH

D3 KEPERAWATAN

AKPER HUTAMA ABDI HUSADA PEMKAB TULUNGAGUNG

057/2007

24 AGUSTUS 2007

D3 KEPERAWATAN

AKPER HUTAMA ABDI HUSADA PEMKAB TULUNGAGUNG

116/2007

24 AGUSTUS 2007

BELUM

PRAKTIK MANDIRI
JENIS PEKERJAAN

INSTITUSI TEMPAT KERJA

ALAMAT INSTITUSI
TEMPAT KERJA

KABUPATEN
INSTITUSI TEMPAT
KERJA

PROPINSI
INSTITUSI
TEMPAT KERJA

PETUGAS UKS SEKOLAH

UPTD SMP NEGERI 4 TULUNGAGUNG

JL.KH. ABDUL FATAH IV.1

TULUNGAGUNG

JAWA TIMUR

PETUGAS UKS SEKOLAH

UPTD SMKN 2 BOYOLANGU

TULUNGAGUNG

JLN KIMANGUNSARKORO NO
IV BEJI

TULUNGAGUNG

JAWA TIMUR

No.TELP
INSTITUSI
TEMPAT KERJA

0355 - 322519

No.FAX INSTITUSI
TEMPAT KERJA

NAMA TEMPAT PRAKTIK

YA

TIDAK

ALAMAT TEMPAT PRAKTIK

KABUPATEN TEMPAT
PRAKTIK

PROPINSI TEMPAT No.TELP TEMPAT

PRAKTIK
PRAKTIK

No.FAX TEMPAT
PRAKTIK