SURAT KETERANGAN LAHIR

( Birth certificate )
No. .....
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa telah lahir bayi

: ..

The following information is certified by an obstetrician

Nama ibu ( Mothers name )

: ......

No. ID / Paspor ( ID / Passport )

: ......

Alamat rumah ( Home address )

: ......
.......

Nama ayah ( Fathers name )

: ......

No. ID / Paspor ( ID / Passport )

: ......

Alamat rumah ( Home address )

: ......
....

Hari / Day : .. Tanggal / Date : ....Jam / Time : ..

Berat ( Weight ) : .. gr

Kelahiran tunggal / kembar ke

Panjang ( Length )

: .......cm

: ....

( Single / multiple babies )

Kelahiran normal

: ..

( Natural birth )

Kelahiran dengan tindakan

Kelainan bawaan lahir

: .

( ICD code )

: ..

Kode ICD
( ICD code )

: ..

: ..

Kode ICD
( ICD code )

: ..

( Birth process if not natural )

( Congenital anomaly )

Kode ICD

Jakarta, .....

(........)
Tanda tangan dan nama dokter
Signature & Name of Doctor

NO, ./Rev ../FRI/20..

SIDIK TELAPAK KAKI BAYI

( Baby s footprint )

KIRI

KANAN

( Left )

( Right )

SIDIK IBU JARI TANGAN IBU

( Mothers fingerprint )

KIRI

KANAN

( Left )

( Right )

Tanda tangan dan nama ibu

Signature & Name of Mother

(....)