PEMELIHARAAN DAN

PEMANTAUAN INSTALASI
LISTRIK,AIR,GAS DAN
SISTEM LAINNYA
No.Dokumen :
DAFTAR No. Revisi
:
TILIK
Tanggal Terbit :26.06.2016
Halaman
:1/1
PUSKESMAS
KUTABUMI

Drg. Ch. Handar Mujati

NIP. 19670101 199303 2 010

Unit

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan

No
1.

Langkah Kegiatan
Apakah diupayakan suatu tindakan agar tidak terjadi
hubungan silang dan aliran balik?

Apakah jaringan instalasi ditata rapi dan tidak menjadi

tempat perindukan serangga dan tikus?

Apakah pelaksanaan perbaikan/rehab dilakukan oleh

pihak lain yang berkompeten?

Apakah air bersih diperoleh dari Perusahaan Air Minum

dan sumber air tanah. (Sumber air bersih dan sarana
distribusinya tidak ada pencemaran fisik, kimia dan
bakteriologis)?
Apakah tersedia air bersih untuk kebutuhan pasien dan
tenaga kesehatan Puskesmas?

Apakah suhu dan kelembaban udara tiap ruangan di

Puskesmas diatur dengan menggunakan ventilasi dan alat
penata udara seperti AC, kipas angin, dll?
Apakah pencahayaan alam maupun buatan intensitasnya
sesuai dengan kebutuhan?

Apakah bola lampu yang berkurang fungsinya segera

diganti?

5
6

7
8

Ya

Tidak

T DD

Jumlah
Compliance rate (CR) : ..%
..,..
Pelaksana / Auditor

.....................
NIP: ...........................
1/1