Anda di halaman 1dari 16

BAB I

STATUS PASIEN
I.

II.

IDENTITAS
Nama

: Ny. DNH

Usia

: 55 tahun

Alamat

: Cianjur

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Status

: Menikah

Agama

: Islam

ANAMNESIS
Keluhan utama
Sesak sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang lalu. Sesak
bertambah saat beraktivitas dan sering membuat pasien terbangun di malam hari. Saat
sesak tidak terdengar suara ngik-ngik. Pasien mengeluh dada dan ulu hati terasa
panas sejak 3 hari yang lalu. Keluhan disertai batuk berdahak yang hilang timbul
selama lebih dari 1 tahun. Pasien sempat demam selama 1 minggu dan sudah tidak
demam sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengaku 2 hari yang lalu wajah, tangan, dan
kakinya terlihat sedikit membengkak. Saat di IGD, setelah diberi obat, bengkak mulai
menghilang. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat asma (+)
Riwayat hipertensi dan DM disangkal.
Riwayat alergi
Alergi cuaca dingin
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama. Riwayat tekanan darah tinggi,
diabetes melitus, dan asma pada keluarga disangkal.
Riwayat psikososial

Riwayat merokok dan mengonsumsi alkohol disangkal. Tidak pernah mengonsumsi


obat dalam jangka panjang sebelumnya.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Pasien perempuan berusia 55 tahun tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
dan masih bisa berkomunikasi dengan baik. TD 90/60 mmHg, nadi 80 kali/menit
reguler isi cukup, pernapasan 24 kali/menit, suhu 36.5 C.
Kepala

: normochepal

Rambut

: tidak rontok

Alis

: tidak rontok

Mata

: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Hidung

: tidak ada sekret keluar

Bibir

: lembap

Mulut

: lidah tidak kotor, gusi tidak bengkak

Telinga

: tidak ada serumen yang keluar

Leher

: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-/-), JVP meningkat

Thoraks

Cor

: I : ictus cordis tidak terlihat


P : ictus kordis teraba di ICS V line midclavicula
A : BJ I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : I : bentuk thoraks simetris


P : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus menurun di basal paru
dekstra
P : sonor diseluruh lapang paru
A : vesikuler (/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen

: I : datar
A : bising usus 9 kali/menit
P : hepar dan lian tidak teraba membesar. Nyeri tekan epigastrium (+)
P : shifting dullness (-)

Ekstremitas

: akral hangat, CRT <2, edema (-/-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
23 Februari 2016 (RS Dr. Hafiz Cianjur)
Foto thoraks

Pleuropneumonia kanan di tandai pneumonia dan efusi pleura kanan


Kardiomegali tanpa bendungan paru
Kranialisasi (-)
Emfisema pulmonum bilateral

24 Februari 2016
Hematologi

Hematologi lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
PDW
MPV
Differential
LYM %
MXD %
NEU %
EOS %

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

9.1
29.1
4.65
16.6
597
62.6
19.6
31.3
32.6
8.7
9.0

13.5 17.5
42 52
4.2 5.4
4.8 10.8
150 450
80 84
27 31
33 37
37 54
9 14
8 12

g/dl
%
10^6/ul
10^3/ul
10^3/ul
fL
Pg
%
fL
fL
fL

11.7
2.9
84.9
0.1

26 36
0 11
40 70
1-3

%
%
%
%

BAS %
Absolut
LYM #
MXD #
NEU #
EOS #
BAS #

0.4

<1

0.63
0.16
4.58
0.00
0.02

1.00 1.43
0 12
1.8 7.6
0.02 0.50
0.00 0.10

10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L

EKG

V.

VI.

VII.

DAFTAR MASALAH
1. Sesak
2. Anemia mikrositik hipokrom
3. Penurunan hematokrit
ASSESSMENT
1. Dyspneu ec. Community-Acquired Pneumonia
2. Susp. Efusi pleura kanan ec. TB paru
3. Gastropati
FOLLOW UP
24 Februari 2016
S

A/P

Sesak (+),
batuk berdahak,
dada dan ulu hati
terasa panas

TD : 110/80 mmHg

1.Dyspneu ec. Community-

N : 80 kali/menit

Acquired Pneumonia
- IVFD RL 20tpm
RR : 24 kali/menit
- O2 2-4 lpm
S : 36.5 C
- Cefotaxime 2x1gr
- Codein 3x1
Mata: CA(+/+), SI (-/-), RC(+/+)
- Ambroksol 3x1
Leher: pembesaran KGB (-),JVP
- N. Ace 3x1
2.Efusi pleura kanan ec. TB
Cor: BJ I & II reg, murmur (-),
paru
gallop (-)
- Punksi pleura
Pulmo: ves (/+), rh (+/+), wh (-/-) 3.Gastropati
- Omeprazole 1x40mg
Abd: datar, BU(+), NTE (+)
- Ketorolac 2x1
Eks: akral hangat, CRT <2, edema
(-)

Kimia Klinik
Lemak
Cholestrol total
Trigliserida
Fungsi Hati
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
Asam urat

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

111
96

<200
<150

mg/dL
mg%

109
84

15-37
14-59

U/L
U/L

27.4
0.9
6.70

10-50
0.5-1.0
2.4-5.7

mg%
mg%
mg%

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Jingga
Jernih
1.025
5.0
Negatif
25/1+
Normal
15/2+
Negatif
1/1+
25/2+
Negatif

Kuning
Jernih
1.013-1.030
4.6-8.0
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
Negatif

mg/dL
mg/dL
mg/dL
UE
mg/dL
/L
/L

0-1

1-4

/LPB

Urine
Kimia urin
Warna
Kejernihan
Berat jenis
pH
Nitrit
Protein urin
Glukosa (reduksi)
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Leukosit
Mikroskopis
Leukosit

Eritrosit
Epitel
Kristal
Silinder
Lain-lain

1-3
2-4
Negatif
Negatif
Negatif

0-1

/LPB

Negatif
Negatif
Negatif

/LPK

Patologi Anatomi
Makroskopis : diterima cairan effusi pleura sebanyak 6cc warna kekuningan jernih.
Mikroskopis : keempat sediaan apus cairan tubuh effusi pleura mengandung sel
limfosit yang tersebar dan berkelompok. Juga mengandung sel
methosel yang tersebar dan berkelompok dalam batas normal.
Tidak mengandung sel tumor ganas.
Kesimpulan : Negatif keganasan pada cairan effusi pleura.
Peradangan kronis spesifik dapat dipertimbangkan.
Foto thoraks

Kardiomegali tanpa bendungan paru


Kranialisasi (-)
Efusi pleura kanan
Skeletal masih normal

25 Februari 2016
S
Sesak berkurang,
batuk berdahak,
panas di dada dan
ulu hati sudah tidak
ada

O
TD : 100/60 mmHg

A/P
1.Dyspneu ec. Community-

N : 88 kali/menit

Acquired Pneumonia
- IVFD RL 20tpm
RR : 24 kali/menit
- O2 2-4 lpm
S : 37.3C
- Cefotaxime stop
- Codein 3x1
Mata: CA(+/+), SI (-/-), RC(+/+)
- Ambroksol 3x1
Leher: pembesaran KGB (-)
- N. Ace 3x1
- Amoxicilin 3x1
Cor: BJ I & II reg, murmur (-),
2.Efusi pleura kanan ec. TB
gallop (-)
paru
Pulmo:ves (+/+), rh (+/+), wh (-/-) 3.Gastropati
- Omeprazole stop
Abd: datar, BU(+), NTE (+)
- Ketorolac stop
Eks: akral hangat, CRT <2,
- Ondansetron 3x4mg
4.Gangguan
fungsi hati
edema (-)
- Hepabalance 2x1
- Curcuma 3x1

26 Februari 2016
S

Sesak (+), batuk

TD : 100/60 mmHg

sudah berkurang,

N : 88 kali/menit

mual (+), muntah


(+), nafsu makan
menurun

A/P
1.Dyspneu ec. Community-

Acquired Pneumonia
- IVFD RL 20tpm
RR : 24 kali/menit
- O2 2-4 lpm
S : 36.8C
- Codein 3x1
- Ambroksol 3x1
Mata: CA(+/+), SI (-/-), RC(+/+)
- N. Ace 3x1
Leher: pembesaran KGB (-)
- Amoxicilin 3x1
- Dexamethasone 3x1
Cor: BJ I & II reg, murmur (-),
- Paracetamol 3x1
gallop (-)
2.Efusi pleura kanan ec. TB
Pulmo: ves (+/+), rh (+/-), wh (-/-)
Abd: datar, BU(+), NTE (-)
Eks: akral hangat, CRT <2,
edema (-)

paru
3.Gastropati
- Ondansetron 3x4mg
4.Gangguan fungsi hati
- Hepabalance 2x1
- Curcuma 3x1
5.DC FC III
- Fargoxin 1x1
- Furosemid 1x20mg

Renapar 1x1

27 Februari 2016
S

Sesak berkurang,

TD : 110/70 mmHg

batuk berkurang,

N : 84 kali/menit

mual (+), muntah


(-)

A/P
1.Dyspneu ec. Community-

Acquired Pneumonia
- O2 2-4 lpm
RR : 22 kali/menit
- Amoxicilin 3x1
S : 36.8 C
- Codein 3x1
- Ambroksol 3x1
Mata: CA(+/+), SI (-/-), RC(+/+)
- N. Ace 3x1
Leher: pembesaran KGB (-)
- Amoxicilin 3x1
- Dexamethasone 3x1
Cor: BJ I & II reg, murmur (-),
- Paracetamol stop
gallop (-)
- Nebu bisolvon
2.Efusi pleura kanan ec. TB
Pulmo: ves (+/+), rh (+/+), wh
paru
(-/-)
3.Gastropati
Abd: datar, BU(+), NTE (+)
- Omeprazole 1x40mg
- Ondansetron 3x4mg
Eks: akral hangat, CRT <2,
4.Gangguan fungsi hati
edema (-)
- Hepabalance 2x1
- Curcuma 3x1
5.DC FC III
- IVFD D5%
-

1000cc/24jam
Fargoxin 1x1
Furosemid 1x20mg
Renapar 1x1

Kimia Klinik
Fungsi Hati
AST (SGOT)
ALT (SGPT)

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

28
38

15-37
14-59

U/L
U/L

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

11.5

13.5 17.5

g/dl

28 Februari 2016
Hematologi
Hematologi lengkap
Hemoglobin

Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
PDW
MPV
Differential
LYM %
MXD %
NEU %
EOS %
BAS %
Absolut
LYM #
MXD #
NEU #
EOS #
BAS #

37.5
5.75
19.6
372
65.2
20.0
30.7
34.5
9.8
9.6

42 52
4.2 5.4
4.8 10.8
150 450
80 84
27 31
33 37
37 54
9 14
8 12

%
10^6/ul
10^3/ul
10^3/ul
fL
Pg
%
fL
fL
fL

14.7
6.1
78.9
0.1
0.2

26 36
0 11
40 70
1-3
<1

%
%
%
%
%

2.88
1.19
15.53
0.01
0.03

1.00 1.43
0 12
1.8 7.6
0.02 0.50
0.00 0.10

10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L

29 Februari 2016
S

A/P

TD : 90/70 mmHg

1.Dyspneu ec. Community-

berkurang, batuk

N : 78 kali/menit

sering pada

RR : 24 kali/menit

malam hari, mual

S : 36.7C

(+), muntah (-),

Mata: CA(+/+), SI (-/-), RC(+/+)

belum BAB

Leher: pembesaran KGB (-)

Acquired Pneumonia
- O2 2-4 lpm
- Amoxicilin 3x1
- Codein 3x1
- Ambroksol stop
- N. Ace stop
- Nebu bisolvon
2.Efusi pleura kanan ec. TB

Sesak

Cor: BJ I & II reg, murmur (-),

paru
- Rimstar 1x3
Pulmo: ves (+/+), rh (+/+), wh (-/-)
- Neurobion 1x5000
3.Gastropati
Abd: datar, BU(+), NTE (+)
- Ondansetron 3x4mg
Eks: akral hangat, CRT <2, edema 4.Gangguan fungsi hati
- Hepabalance 2x1
(-)
- Curcuma 3x1
5.DC FC III
- IVFD D5%
gallop (-)

1000cc/24jam
Fargoxin 1x1
Furosemid 1x20mg

Renapar stop

1 Maret 2016
S

A/P

TD : 120/70 mmHg

1.Dyspneu ec. Community-

batuk berdahak,

N : 84 kali/menit

mual (+), muntah

RR : 24 kali/menit

(-), belum BAB

S : 36.7C

Acquired Pneumonia
- O2 2-4 lpm
- Amoxicilin 3x1
- Codein 3x1
2.Efusi pleura kanan ec. TB

Sesak,

Mata: CA(-/-), SI (-/-), RC(+/+)

paru
- Rimstar 1x3
Cor: BJ I & II reg, murmur (-),
- Neurobion 1x5000
3.Gastropati
gallop (-)
- Ondansetron 3x4mg
Pulmo: ves (+/+), rh (+/+), wh (-/-) 4.Gangguan fungsi hati
- Hepabalance 2x1
Abd: datar, BU(+), NTE (+)
- Curcuma 3x1
Eks: akral hangat, CRT <2, edema 5.DC FC II
- IVFD D5%
(-)
1000cc/24jam
- Fargoxin 1x1
- Furosemid 1x20mg
Leher: pembesaran KGB (-)

BAB II
PEMBAHASAN
1. COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA
Gambaran klinis
Gambaran klinik biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian atas selama
beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam menggigil, suhu tubuh kadang-kadang
melebihi 40oC, sakit tenggorok, nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk dengan sputum
mukoid atau purulen kadang-kadang berdarah.
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dada, terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas dengan
suara napas bronkial kadang-kadang melemah. Didapatkan ronki basah halus, yang
kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.
Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah lekosit, biasanya lebih dari
10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitung jenis lekosit terdapat
pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Kultur darah dapat positif pada 20-25%
penderita yang tidak diobati. Kadang-kadang didapatkan peningkatan kadar ureum darah,
akan tetapi kreatinin masih dalam batas normal. Analisa gas darah menunjukkan hipoksemia
dan hipokarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.
Gambaran radiologik
Foto toraks, merupakan pemeriksaan penunjang yang sangat penting. Foto toraks saja tidak
dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah
diagnosis etiologi. Gambaran konsolidasi dengan air bronchogram (pneumonia lobaris),
tersering disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae. Gambaran radiologis pada pneumonia
yang disebabkan kuman klebsiela sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus
atas kanan, kadang-kadang dapat mengenai beberapa lobus. Gambaran lainnya dapat berupa
bercak-bercak dan kaviti. Kelainan radiologis lain yang khas yaitu penebalan (bulging)
fisura interlobar. Pneumonia yang disebabkan kuman pseudomonas sering memperlihatkan
infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia.

Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti ditegakkan jika ditemukan pada foto toraks terdapat infiltrat
baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini :
-

Batuk-batuk bertambah
Perubahan karakteristik dahak/purulen
Suhu tubuh > 37,50C(oral)/riwayat demam
Pemeriksaan fisis : ada ronki atau konsolidasi atau napas bronkial
Leukosit > 10.000 atau < 4500

Sistem skor pada pneumonia komuniti

Karakteristik penderita
Faktor demografi

Usia : laki-laki
perempuan

Perawatan di rumah

Penyakit penyerta
Keganasan
Penyakit hati
Gagal jantung kongestif
Penyakit cerebrovaskular
Penyakit ginjal
Pemeriksaan fisik

Perubahan status mental

Pernapasan > 30 kali/menit

Tekanan darah sistolik < 90 mmHg

Suhu tubuh < 350C atau > 400C

Nadi > 125 kali/menit


Hasil laboratorium/Radiologik

Analisis gas darah arteri : pH 7,35

BUN > 30 mg/dL

Natrium < 130 mEq/liter

Glukosa > 250 mg/dL

Hematokrit < 30%

PO2 < 60 mmHg

Efusi pleura
Derajat skor risiko

Jumlah poin

Umur (tahun)
Umur (tahun) 10
+ 10
+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10

Kelas risiko

Total skor

Perawatan

Risiko
Rendah
I
Sedang
Berat

II
III
IV
V

Tidak diprediksi
< 70
71 90
91 130
> 130

Rawat jalan
Rawat jalan
Rawat inap/rawat jalan
Rawat inap
Rawat inap

Terapi
Presence of comorbidities, such as chronic heart, lung, liver, or renal disease; diabetes
mellitus; alcoholism; malignancies; asplenia; immunosuppressing conditions or use of
immunosuppressing drugs; use of antimicrobials within the previous 3 months (in which case
an alternative from a different class should be selected); or other risks for DRSP infection:
a. A respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin, or levofloxacin [750 mg])
(strong recommendation; level I evidence)
b. A beta-lactam plus a macrolide (strong recommendation; level I evidence) (High-dose
amoxicillin [e.g., 1 g 3 times daily] or amoxicillin-clavulanate [2 g 2 times daily] is
preferred; alternatives include ceftriaxone, cefpodoxime, and cefuroxime [500 mg 2
times daily]; doxycycline [level II evidence] is an alternative to the macrolide.)
2. EFUSI PLEURA
Cairan pleura :
-

Eksudat
Pleural fluid protein divided by serum protein >0.5
Pleural fluid LDH divided by serum LDH >0.6
Pleural fluid LDH more than two-thirds the upper limits of normal serum LDH
Transudat

3. DECOMPENSATIO CORDIS
Diagnosis (Kriteria Framingham)
Kriteria Mayor
Paroxysmal nocturnal dispneu
Distensi vena leher
Ronki paru
Kardiomegali
Edema paru akut

Kriteria Minor
Edema ekstremitas
Batuk malam hari
Dispnea deffort
Hepatomegali
Efusi pleura

Gallop S3

Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal

Refluks hepatojugular

Takikardia

Pada pasien didapatkan 4 kriteria mayor dan 2 kriteria minor, dinyatakan (+) dekomp cordis
menurut kriteria Framingham.
Klasifikasi
Kapasitas Fungsional Klasifikasi New York Heart Association Penilaian Objektif
Class I

Tanpa keterbatasan pada aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak


menyebabkan keletihan, palpitasi, sesak, atau nyeri anginal

Class II

Keterbatasan aktivitas fisik ringan. Pasien merasa nyaman pada


waktu istirahat. Aktivitas fisik biasa mengakibatkan kelemahan,
palpitasi, sesak, atau nyeri anginal.

Class III

Keterbatasan bermakna pada aktivitas fisik. Pasien merasa


nyaman pada waktu istirahat. Aktivitas fisik yang lebih ringan
dari biasanya menyebabkan keletihan, palpitasi, sesak, dan
nyeri anginal..

Class IV

Ketidakmampuan untuk menjalani aktivitas fisik apapun tanpa


rasa tidak nyaman. Gejala gagal jantung atau sindroma angina
dapat dialami bahkan pada saat istirahat. Jika aktivitas fisik
dilakukan, maka rasa tidak nyaman semakin meningkat.

Terapi

Diet (hindarkan obesitas, rendah garam; 2g pada gagal jantung ringan & 1g
pada gagal jantung berat, jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat & 1,5 liter pada
gagal jantung ringan

Hentikan rokok dan alkohol

Aktivitas fisik (latihan jasmani : jalan 3-5 kali/minggu selama 20-30menit atau
sepeda statis 5 kali/minggu selama 20menit

Istirahat baring

Oksigen (ventilasi non invasif dengan PEEP/positive end-expiratory pressure)

Morfin jika pasien gelisah dan nyeri dada, dosis 2,5-5mg IU bolus iv

Diuretika loop (furosemide)

Vasodilator (nitrogliserin, isosorbide dinitrate, nitroprusside, nesiritide)

Inotropik (dobutamin, dopamin, norepinephrine, epinefrin)