RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

DAFTAR
TILIK
UPT. PUSKESMAS
LARANGAN
UTARA

No

No Kode

Terbitan

No. Revisi

Tgl. Mulai

Berlaku

Halaman

: 1 Halaman

Langkah Kegiatan

Ya

Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam

Medis, jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan
dengan sub unit pendaftaran

Apakah Petugas melakukan pemeriksaan umum meliputi ; keadaan

umum, tingkat kesadaran,tekanan darah, nadi dan pernafasan
pasien, kemudian mencatat dalam buku Rekam Medis pasien

3.

Apakah Petugas melakukan anamnesa kepada pasien/keluarga dan

melakukan pemeriksaan fisik

4.

Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien, apakah petugas

mengirim ke penunjang diagnostik (Laboratorium)

5.

Apakah Petugas menegakkan diagnosa

6.

Apakah Petugas memberitahu kepada pasien/keluarga bahwa akan

dilakukan rujukan

7.

Apakah Petugas membuat surat rujukan ke RSUD sesuai dengan

penanganan lebih lanjut

8.

Apakah Petugas menghubungi tempat rujukan

9.

Apakah Petugas menghubungi petugas ambulan untuk menyiapkan

ambulannya

10.

Apakah Petugas melakukan pencatatan di buku register

11.

Apakah Petugas memindahkan pasien ke ambulan

12.

Apakah Petugas mengantar pasien ke tempat rujukan

13.

Setelah sampai di tempat rujukan, apakah petugas menyerahkan surat

rujukan kepada petugas di tempat rujuka

14.

Apakah Petugas memberikan informasi yang dibutuhkan oleh tempat

rujukan

15.

Apakah petugas kembali ke puskesmas

Jumlah
Compliance rate (CR)

Tidak

..,..
Observer Tindak

.....................
NIP: ..