FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

DI WILAYAH DESA TANJUNG PERING DUSUN I

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Jenis kelamin
:
c. Umur
:
d. Agama
:
e. Suku
:
f. Pendidikan
:
g. Pekerjaan
:
h. Alamat
:
2. Susunan anggota keluarga
N Na Um Jenis Hubun Aga
o ma ur
Kela gan
ma
min
dengan
kepala
keluar
ga

Pendidi
kan

Pekerj
aan

3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
1 Cara penyimpanan makanan :
a. didalam lemari tertutup
b. Diatas meja tanpa tudung saji
c. Diatas meja dengan tudung saji
2 Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak
c. Dimasak
b. Tidak dimasak
d. Lain-lain, sebutkan......
3 Kebiasaan keluarga dalam mengelola bahan makanan :
a. Tidak dicuci
b. dicuci terlebih dahulu
C. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 500.000
c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000Rp. 1.000.000
2. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?

a. Ya
b. Tidak
3. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
a. BPJS
d. Tidak ada
b. JKN
e. Lain-lain,sebutkan................
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM

D. SOSIAL
1. Apakah terdapat kegiatan bersama di masyarakat, misalnya senam dan olahraga?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya, sebutkan........
b. Tidak
E. PENDIDIKAN
1.
Adakah anggota keluarga yang tidak menyelesaikan wajib
pendidikan 9 tahun ?
a. Ya
b. Tidak
2.
Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya
b. Tidak
3.
Menurut anda, apakah pendidikan untuk anak itu penting?
a. Ya
b. Tidak
F. PSIKOLOGIS

Pola Komunikasi
1.
Jika anda sedang mengalami kesulitan, apakah anda menceritakannya
pada keluarga anda?
a. Ya
b. Tidak
2.
Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah
c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia

Pola Pertahanan
1.
Jika terdapat masalah dalam keluarga, bagaimana cara anda
menyelesaikannya?
a. Selesaikan sendiri
c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama
dengan anggota keluarga
d. Lain-lain,
Sebutkan........
2.
Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga
bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar
c. Lain-lain,
sebutkan.........
b. Acuh tak acuh
G. SPIRITUAL
1.
Apakah sering diadakan kegiatan keagamaan minimal sebulan sekali ?
a. Ya
b. Tidak
Jika Iya, Apa.
2. Apakah anda mengikuti kegiatan tersebut ?
a. Ya
b. Tidak

H. FAKTOR LINGKUNGAN
PERUMAHAN
1. Jenis bangunan:
a. Batu bata
c. Tripleks
b. kayu
2. Status rumah :
a. Sewa bulanan
c. Milik sendiri
b. Kontrakan
d. Lain - lain : .............
3. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
5. Penerangan didalam rumah :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
6. Terbuat dari apa lantai dirumah:
a. Tanah
c. Plester
b. Papan
d. ubin
7. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat
c. Kecoa
e. Burung
b. Nyamuk
d. Anjing
f. Kucing
8. seberapa sering anda membersihkan rumah?
a. setiap hari
b. Kadang-kadang
c. jarang
SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali
d. Sumur Pompa
b. Sungai
e. Sumur Bor
c. Ledeng
f. Lain- lain, sebutkan : ...........
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? .
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
5. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan
c. > 3 hari
b. < 3 hari
6. Kualitas sumber air :
a. Berbau
d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
b. Berasa
e. Lain- lain, sebutkan : ..........................
c. Berwarna
7. Jarak sumber air dengan sapsiteng :
a. < 10 m
b. > 10 m
PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah terdapat selokan di rumah ini ?
a. Ya
b. Tidak

Jika Ya, jenisnya :

2. Bagaimana kondisi selokan yang ada dirumah ini ?
a. Tertutup dan lancar
c. Terbuka dan lancar
b. Tertutup tetapi tergenang
d. Terbuka dan tergenang
PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah dirumah anda mempunyai tempat sampah ?
a. Ya
b. Tidak
2. Cara pembuangan sampah keluarga ;
a. Dibakar
c. Di sungai
b. Ditimbun
d. Di sembarang tempat
KEPEMILIKAN HEWAN TERNAK
1. Apakah anda memiliki hewan ternak
a. Ada
b. Tidak
Jika iya, apa..
2. Apakah anda memiliki kandang ternak :
a. Ada
b. Tidak
3.
Bila ada, dimana letak kandang ternak ?
a. Diluar rumah
c. Didalam rumah
b. Menempel rumah
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?
a. Ditampun
c. Dibuang sembarang tempat
e. Lain - lain, sebutkan : .......
b. Ditimbun
PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah anda mempunyai WC ?
a. Ya
b. Tidak
jika tidak maka buang air besar dimana.
2. Apakah WC tersebut mempunyai Septic Tank
a. Ya
b. Tidak
I.

KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV
d. Radio
b. Koran/majalah
e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
c. Edaran dari Desa
f. Papan pengumuman RW./Desa
2. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
a. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri

J.

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada 6 bulan terakhir?
a. Ada
b. Tidak ada
2. Bila ada, penyakitnya apa
3. Dimana biasanya anda dan keluarga berobat ?
a. di Puskesmas
d. Di bidan desa
b. di RS
e. Diobati sendiri
c. di klinik
f. Dibiarkan
4. Apakah di desa ini sering diadakan kegiatan kesehatan?
a. Ya,
b. Tidak
5. Bagaimana pendapat Anda mengenai pelayanan kesehatan di Desa ini?

a. Puas
b. Tidak puas
6. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi
kesehatan ?
a. Tidak
c. Ya, secara kelompok
b. Ya, secara individu
7. Adakah anggota keluarga yang menjadi kader kesehatan
a.Ada
b. Tidak
8. Jika ada, kader apa?
a. Kader Posyandu bayi balita
c. Kader KB
b. Kader Posyandu lansia
d. Lain lain, sebutkan...............
9.
Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?
a. Ya
b. Tidak
10.
Jika tidak alasannya:
a. Tidak ada waktu
c. Malas
b. Posyandu tidak aktif
d.Lain-lain,sebutkan.....................
10. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?
a. Sudah
b. Belum
11. Jika sudah, jenis pelatihan ?
a. deteksi ibu hamil beresiko
b. Sistem 5 meja dalam posyandu
c. Imunisasi
d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
e. senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
h.Lainlain,sebutkan
K. BAYI (1 BULAN 12 BULAN)
1.
Apakah dalam keluarga ada bayi
a. Ya
b. Tidak
Jika ada, berapa umurnya.
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a. Ya
b. Tidak
3. Jika tidak, alasannya
a. Ke Puskesmas
b. Ke Rumah Sakit
c. Ke Dokter
d. Ke perawat
e. Ke dukun
f. Tidak dilakukan
4. Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Ya
b.
Tidak
5. Jika tidak alasannya ?
a.
Hilang
b.
Merasa tidak perlu

c.
d.

a.
b.
c.
d.

Tidak diberi petugas

Lain lain, sebutkan
6.
Apakah ibu dapat membaca KMS
a. a.Ya
b. b.Tidak
7. Status gizi
1.
Baik
2.
Cukup
3.
Kurang
4. 8. Apakah bayi mendapat vitamin A
a. Ya
b. Tidak
9. Jika ya, diberikan pada usia
a.
< 6 bulan
b.
6 bulan
10. Jika tidak alasannya
a. Tidak diberi
b. Belum cukup umur
c. Tidak tahu manfaat
11. Jika bayi berusia 1 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
a.
B
d.
CG
olio I
b.
D
e.
PT I
olio II
c.
H
f.
BI
BII
12.
Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :
a. BCG
e. Polio II
b. Polio I
f. HB II
c. DPT I
g. DPT II
d. HB I
h. Polio III
13.
Bila bayi berusia 4 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
BCG
e. Polio II
Polio I
f. HB II
DPT I
g. DPT II
HB I
h. Polio III
14.
Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
e. Polio II
b. Polio I
f. DPT III
c. DPT I
g. HB II
d. HB I
h. Polio IV
15. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini
a. Ya
b. Tidak
16. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA
b. Diare
c. Morbili
d. Kulit
e. lain-lain, sebutkan ...........

P
P
H

i. DPT II
j. Polio IV
k. HB III
i.
j.
k.
l.

DPT II
HB III
Polio III
Campak

17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?

a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke sarana pelayanan kesehatan
e. L. BALITA ( 1 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. a.Ya b.Tidak
2.
Jika ya, berapa................Umur ................
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

4.

5.

7.
8.

9.

1.
2.
3.
4.

5.

Jika tidak, alasannya ....................

a. Ke dukun
b.Tidak tahu manfaat
c. Tidak ada biaya
d.Tidak sempat
e. Merasa tidak perlu
f. Lain-lain,sebutkan
Apakah anak tersebut mendapat Imunisasi ?
a. Lengkap
b. Tidak lengkap
6. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat
b. Takut akibatnya/efek samping
c. Tidak mampu
Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA
b. Diare
c. Campak
d. DHF
e. Lain-lain sebutkan ...
Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Sarana pelayanan kesehatan
e.
f. M.USIA SEKOLAH
Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, berapa...............Umur.............JK.
Apakah ada anak yang sedang sakit saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, jenisnya
a. ISPA
d. Kulit
b. Diare
e. Lain lain, sebutkan
c. Morbili
Jika ya, bagaimana penanganannya
a. Dibiarkan
d. Ke bidan
b. Diobati sendiri
e. Ke Puskesmas
c. Ke dukun
f. Ke Rumah Sakit

6.
a.
b.

g. Ke dokter
Apakah anak bapak pernah merokok,
Iya..
tidak
h.
Jika
iya,
seberapa
sering,
merokokdari usia berapa

anak

bapak

i. N. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya
b. Tidak
2.
Jika ya berapa........................ Umur.............................................
3.
Apa yang dilakukan anak remaja bapak pada saat waktu luang..
4. Apakah anak bapak merokok ?
a. Ya
b. Tidak
c.
Jika
iya,
seberapa
sering,
anak
bapak
merokokdari usia berapa
d.
e. O. PENGRAJIN KERUPUK
1. Sudah berapa lama ibu menjadi pengrajin kerupuk..
2. Jenis usaha kerupuk apa yang ibu miliki:
a.
Usaha sendiri
b.
Usaha milik orang lain
3. Jika milik orang lain, berapa upah kerjanya:.
4. Berapa lama ibu bekerja dalam sehari
5. Apakah ada keluhan selama bekerja, jika ya, jenis keluhan apa:
a. Nyeri sendi
e. Kering daerah vagina
b. Muka kemerahan
f. Nyeri tuba
c. Emosi
labil/mudah
g. Pandangan kabur
tersinggung
h. Lain lain sebutkan ...............
d. Kekakuan otot
6. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke Puskesmas
d. Ke Bidan
e.

a.

f. P. ORANG LANJUT USIA / LANSIA

1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia di atas 60 tahun
Ya
b. Tidak
2. Jika ya, usia berapa.tahun
3. Apakah terdapat keluhan penyakit pada anggota keluarga tersebut ?
a. Ya
b. Tidak

a.
b.
c.

4. Jika
a. ya,
DMapa jenis penyakitnya
b. Rheumatik
c. Hipertensi
d. Osteoporosis
e. Stroke
a.
b.
c.
d.
a.
b.

f.

Penyakit
j. Asma
jantung
k. Penyakit kulit
g. PPOM
l. Lain
h. TB Paru
lain,sebutkan
i. Penyakit

Liver
5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
Berobat ke Puskesmas
berobat ke bidan
diobati sendiri, sebutkan
tidak diobati
6. apakah di dusun ini terdapat posyandu lansia
Ya
Tidak
7. Jika ya, apakah anggota keluarga tersebut mengikuti posyandu lansia
a. Ya
b. Tidak
8. Jika tidak, alasannya:
Alasan geografis
Tidak tahu manfaatnya
Lain lain, sebutkan
d.
9. Apakah anggota keluarga tersebut rutin periksa kesehatannya ?
Ya
Tidak
10. Bila ya, kemana ?
Posyandu
Dokter
Bidan/perawat
lain lain sebutka
Puskesmas

f.
g.