RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN LUKA AKUT

Therapis: Ns. Janatia Anggraini, CBWT

PENGKAJIAN LOKASI LUKA

Tipe luka : Stadium 2
Tipe penyembuhan :Secondary Intention

Jenis Pengkajian / Kunjungan I Kunjungan II Kunjungan III Kunjungan IV Kunjungan V Kunjungan VI

Kunjungan Tanggal 26 Juni 2018 Tanggal 30 Mei 2018 Tanggal 4 Juni 2018 Tanggal 6 Juni 2018 Tanggal 11 Juni 2018 Tanggal 14 Juni 2018
Pemeriksaan TD = 110/80 mmHg TD = 100/70 mmHg TD = 110/80 mmHg TD = 110/80 mmHg TD = 110/80 mmHg TD = 110/80 mmHg
tanda-tanda vital N =88 x/menit N =86 x/menit N =88 x/menit N =88 x/menit N =88 x/menit N =88 x/menit
RR = 24 x/menit RR = 24 x/menit RR = 24 x/menit RR = 24 x/menit RR = 24 x/menit RR = 24 x/menit
Temp = 37,7 oC Temp = 36,8 oC Temp = 36,2 oC Temp = 36 oC Temp = 36,4 oC Temp = 36,3 oC
GDS 120 gr/dl GDS 115 gr/dl GDS 135 gr/dl GDS 98 gr/dl GDS 108 gr/dl GDS 110 gr/dl
Stadium Luka Stadium 2 Stadium 2 Stadium 2 Stadium 2 Stadium 2 Stadium 2
Gambar Luka

Ukuran Luka 6 x2 cm 5 x 1,6 cm 4,5 x 1,5 cm 4,0 x 1,3 cm 3 x 0,9 cm x 0,2 cm 2,5 x 0,6 cm x 0,1 cm
Goa/undermining Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan
Exudate/cairan Bloody (tipis merah Bloody (tipis merah Serous (0) Serous (0) Tidak ada eksudat (0) Tidak ada eksudat (0)
luka cerah) (1) cerah) (1) Eksudat sedikit (1) Eksudat sedikit (1) Tidak ada bau (0) Tidak ada bau (0)
Eksudat sedang (2) Eksudat sedikit (1) Tidak ada bau (0) Tidak ada bau (0)
Tidak ada bau (0) Tidak ada bau (0)
Warna dasar luka Dasar luka merah Dasar luka merah Dasar luka merah Dasar luka merah Dasar luka merah, Dasar luka merah,
hipergranulasi hipergranulasi
Tepi luka Halus, tipis, bersih, Halus, tipis, bersih Halus, tipis, bersih Halus, tipis, bersih Halus, bersih, tidak Halus, bersih tidak menyatu
 sebagian menyatu menyatu dengan dasar menyatu dengan dasar menyatu dengan dasar menyatu dengan dasar dengan dasar luka
dengan dasar luka luka luka luka luka
Kulit sekitar luka INTAK INTAK Pruritus pada daerah Pruritus berkurang pada INTAK INTAK
sekitar luka yang daerah sekitar luka yang
terkena plester terkena plester
Tanda-tanda Tidak ditemukan tanda Tidak ditemukan tanda Tidak ditemukan tanda Tidak ditemukan tanda Tidak ditemukan tanda Tidak ditemukan tanda
infeksi infeksi infeksi infeksi infeksi infeksi infeksi
Nyeri Skala nyeri 2 Skala nyeri 1 Skala nyeri 0 Skala nyeri 0 Skala nyeri 0 Skala nyeri 0

TUJUAN, IMPLEMENTASI, EVALUASI, DAN RENCANA TINDAK LANJUT PERAWATAN

Pertemuan I
Tujuan Perawatan Implementasi Evaluasi Rencana Tindakan/Intervensi Selanjutnya
- Angkat benda asing - Mengkaji luka - Kondisi luka bersih, dasar luka - Kaji luka
- Rangsang granulasi - Menginstruksikan relaksasi nafas dalam merah , kulit sekitar luka terasa - Bersihkan luka
- Percepat proses inflamasi selama perawatan luka panas - Rangsang granulasi
- Cegah/atasi infeksi - Membersihkan luka menggunakan - Bloody (tipis merah cerah) (1) - Pertahan kan kelembaban seimbang
- Ciptakan kelembababan Cairan NaCl dan sabun luka - Eksudat sedang (2) - Serap dan tampung cairan luka
- Pertahankan dan jaga kelembaban - Mengeringkan luka dengan kassa steril - Tidak ada bau (0) - Kurangi nyeri
seimbang - Meneteskan serum tto - Perdarahan berhenti - Lindungi kulit sekitar luka
- Serap dan tampung cairan luka - Mengaplikasikan tribee zalf - Tidak terdapat goa/undermining
- Lindungi kulit sekitar luka - Menutup luka menggunakan kassa steril - Os masih mengeluh nyeri, tetapi
- Kurangi nyeri dan plester lebih nyaman setelah lukanya
ditutup.

Pertemuan II
Tujuan Perawatan Implementasi Evaluasi Rencana Tindakan/Intervensi Selanjutnya
- Rangsang granulasi - Mengkaji luka - Kondisi luka bersih, dasar luka - Kaji luka
- Cegah/atasi infeksi - Menginstruksikan relaksasi nafas dalam merah - Bersihkan luka
- Ciptakan kelembababan selama perawatan luka - Bloody (tipis merah cerah) (1) - Rangsang granulasi
- Pertahankan dan jaga - Membersihkan luka menggunakan Cairan Eksudat sedikit (1) - Pertahan kan kelembaban seimbang
kelembaban seimbang NaCl dan sabun luka - Tidak ada bau (0) - Serap dan tampung cairan luka
- Serap dan tampung cairan luka
- Lindungi kulit sekitar luka
- Kurangi nyeri
Pertemuan III
Tujuan Perawatan
- Rangsang granulasi
- Cegah/atasi infeksi
- Ciptakan kelembababan
- Pertahankan dan jaga
kelembaban seimbang
- Serap dan tampung cairan luka
- Angkat biofilm
- Lindungi kulit sekitar luka
- Kurangi nyeri
Pertemuan IV
Tujuan Perawatan
- Dukung epitelisasi
- Cegah/atasi infeksi
- Ciptakan kelembababan
- Pertahankan dan jaga
kelembaban seimbang
- Serap dan tampung cairan luka
- Mengeringkan luka dengan kassa steril
- Meneteskan serum tto
- Mengaplikasikan kassa infregmented tribee
zalf dan tto serum pada luka
- Menutup luka menggunakan kassa steril
dan plester
Implementasi
- Mengkaji luka
- Menginstruksikan relaksasi nafas dalam
selama perawatan luka
- Membersihkan luka menggunakan Cairan
NaCl dan sabun luka
- Mengangkat biofilm
- Mengeringkan luka dengan kassa steril
- Meneteskan serum tto pada luka
- Mengoleskan tipis-tipis serum tto pada
daerah sekitar luka yang mengalami
pruritus.
- Mengaplikasikan kassa infregmented tribee
zalf dan tto serum pada luka
- Menutup luka menggunakan kassa steril
dan plester (diminimalkan)
Implementasi
- Mengkaji luka
- Menginstruksikan relaksasi nafas dalam
selama perawatan luka
- Membersihkan luka menggunakan Cairan
NaCl dan sabun luka
- Mengeringkan luka dengan kassa steril
- Os masih mengeluh nyeri, tetapi
lebih nyaman setelah lukanya
ditutup.
Evaluasi
- Kondisi luka bersih, dasar luka
merah
- Serous (0) Eksudat sedikit (1)
- Tidak ada bau (0)
- Ukuran luka berkurang dari
pertemuan sebelumnya
- Os mengatakn tidak lagi nyeri,
tetapi gatal di daerah yang
terkena plester
- Tidak terdapat lagi biofilm
Evaluasi
- Kondisi luka bersih, dasar luka
merah
- Serous (0) Eksudat sedikit (1)
- Tidak ada bau (0)
- Ukuran luka berkurang dari
pertemuan sebelumnya
- Kurangi nyeri
- Lindungi kulit sekitar luka
Rencana Tindakan/Intervensi Selanjutnya
- Kaji luka
- Bersihkan luka
- Rangsang granulasi
- Pertahan kan kelembaban seimbang
- Serap dan tampung cairan luka
- Kurangi nyeri
- Lindungi kulit sekitar luka
Rencana Tindakan/Intervensi Selanjutnya
- Kaji luka
- Bersihkan luka
- Dukung epitelisasi
- Pertahan kan kelembaban seimbang
- Serap dan tampung cairan luka
- Kurangi nyeri
- Lindungi kulit sekitar luka
- Lindungi kulit sekitar luka
- Kurangi nyeri
- Meneteskan serum tto pada luka
- Mengoleskan tipis-tipis serum tto pada
daerah sekitar luka yang mengalami
pruritus.
- Mengaplikasikan kassa infregmented tribee
zalf dan tto serum pada luka
- Menutup luka menggunakan kassa steril
dan plester (diminimalkan)
- Os mengatakn tidak lagi nyeri,
tetapi gatal di daerah yang
terkena plester
- Pruritus berkurang, tidak terlalu
gatal lagi

Pertemuan V
Tujuan Perawatan
- Tekan hipergranulasi
- Dukung epitelisasi
- Cegah/atasi infeksi
- Ciptakan kelembababan
- Pertahankan dan jaga
kelembaban seimbang
- Lindungi kulit sekitar luka
Implementasi
- Mengkaji luka
- Menginstruksikan relaksasi nafas dalam
selama perawatan luka
- Membersihkan luka menggunakan Cairan
NaCl dan sabun luka
- Mengeringkan luka dengan kassa steril
- Mengaplikasikan kassa dan plester yang
tepat untuk menekan hipergranulasi
Evaluasi Rencana Tindakan/Intervensi Selanjutnya
- Kondisi luka bersih, dasar luka - Kaji luka
merah , hipergranulasi, - Bersihkan luka
epitelisasi belum terjadi - Dukung epitelisasi
- Ukuran luka berkurang dari - Pertahan kan kelembaban seimbang
- Lindungi kulit sekitar luka
pertemuan sebelumnya
- Tekan hipergranulasi
- Tidak terdapat lagi eksudat,
- Dukung epitelisasi
tidak bau.
- Os mengatakan tidak lagi terasa
nyeri, tetapi terasa gatal-gatal
pada luka
- Kulit sekitar luka tidak lagi
pruritus

Pertemuan IV
Tujuan Perawatan
- Tekan hipergranulasi
- Dukung epitelisasi
- Cegah/atasi infeksi
- Ciptakan kelembababan
Implementasi Evaluasi Rencana Tindakan/Intervensi Selanjutnya
- Mengkaji luka - Kondisi luka bersih, dasar luka - Kaji luka
- Menginstruksikan relaksasi nafas dalam merah - Bersihkan luka
selama perawatan luka - Ukuran luka berkurang dari - Dukung epitelisasi
- Membersihkan luka menggunakan Cairan pertemuan sebelumnya - Pertahan kan kelembaban seimbang
- Pertahankan dan jaga
kelembaban seimbang
- Lindungi kulit sekitar luka
- Kurangi nyeri
NaCl dan sabun luka
- Mengeringkan luka dengan kassa steril
- Meneteskan serum tto pada luka
- Mengoleskan tipis-tipis serum tto pada
daerah sekitar luka yang mengalami
pruritus.
- Mengaplikasikan kassa infregmented tribee
zalf dan tto serum pada luka
- Menutup luka menggunakan kassa steril
dan plester (diminimalkan)
- Os mengatakn tidak lagi nyeri,
tetapi gatal di daerah yang
terkena plester
- Pruritus berkurang, tidak terlalu
gatal lagi
- Serap dan tampung cairan luka
- Kurangi nyeri
- Lindungi kulit sekitar luka
Prabumulih, 1 Juli 2018
Therapist
Ns Janatia Anggraini, CBWT