NURSING CARE PLANING

Nama Pasien :

Umur :

Jenis Kelamin :

No. RM :

D. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Hipertermi Setelah dilakukan a. Monitor tanda-tanda vital a. Mengetahui status kesehatan pasien
b.d proses tindakan keperawatan b. Monitor intake dan output b. Untuk menilai keseimbangan cairan
infeksi pada yang dilakukan 3X24 c. Instruksikan pemberian kompres pasien
saluran Jam hipertermi teratasi hangat pada arealipatan paha, aksila c. Membantu penurunan panas tubuh melalui
pencernaan dengan kriteria hasil: dan kening klien mekanisme vasodilatasi pembuluh darah
- Suhu normal d. Instruksikan meningkatkan intake untuk mengeluarkan panas tubuh dan
o
(36,5-37,5 C) cairan termoregulator di otak .
- Nadi dan RR e. Instruksikan memakai pakaian yang d. Membantu meningkatkan output untuk
dalam rentang kering, tipis dan menyerap keringat mengeluarkan panas tubuh
normal f. Kolaborasi pemberian terapi antipiretik e. Untuk memaksimalkan pengeluaran panas
- Akral tidak teraba analgetik. tubuh melalui kulit.
hangat f. Intervensi farmakologi dalam penuruan
- Os terlihat rileks panas dan obat anti nyeri.
- Tidak adanya
perubahan warna
 kulit

2 Ketidakefektif Setelah a. Monitor TTV a. Untuk mengetahui intervensi selanjutnya

an pola nafas dilakukantindakan b. Berikan posisi ekstensi leher pada b. Memaksimalkan ventilasi, kepala miring
b.d keperawatan yang bidang datar pada satu sisi akan menekan vena
penurunan dilakukan 3X24 Jam pola c. Instruksikan ibu os untuk jugularis dan mengahmbat aliran darah
neuro nafas klien kembali mengosongkan mulut dari benda/zat vena yang selanjutnya dapat
muskular efektif dengan kriteria tertentu meningkatkan TIK
hasil: d. Kolaborasi pemberian oksigenasi c. Menurunkan resiko aspirasi atau
- RR normal sesuai indikasi masuknya benda asing ke faring
- Tidak sesak d. Menurunkan hipoksia serebral akibat
- Tidak nafas penurunan sirkulasi oksigen
pendek
- Tidak
menggunakan
otot pernafasan
tambahan
- Tidak adanya
sianosis
3 Risiko Setelah dilakukan a. Monitor tanda-tanda vital a. Mengetahui status kesehatan pasien
terjadinya tindakan keperawatan b. Beri posisi semifowler atau ekstensi b. Untuk memaksimalkan ventilasi dan
kejang yang dilakukan 3X24 leher mencegah peningkatan TIK
berulang Jam diharapkan resiko c. Instruksikan pemberian kompres c. Membantu penurunan panas tubuh
terjadinya kejang hangat pada arealipatan paha, aksila melalui mekanisme vasodilatasi
berhubun
berulang dapat dicegah, dan kening klien pembuluh darah untuk mengeluarkan
gan dengan kriteria hasil: d. Instruksikan memakai pakaian yang panas tubuh dan termoregulator di
dengan - Tidak adanya kering, tipis dan menyerap keringat otak .
adanya kejang berulang e. Kolaborasi pemberian terapi antipiretik d. Untuk memaksimalkan pengeluaran
peningkat - TTV normal analgetik dan antibiotik sesuai indikasi panas tubuh melalui kulit (evaporasi).
an suhu f. Kolaborasi pemberian antikonvulsan e. Intervensi farmakologi dalam
tubuh. sesuai indikasi penuruan panas dan obat anti nyeri.
f. Menekan terjadinya kejang berulang
E. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn D
Diagnosa :Fraktur Ramus Pubis
Hari, Tanggal :Kamis , 8 September 2016
SHIFT SORE

Diagnosa Tindakan EVALUASI (SOAP)

Nyeri akut b/d - Mengkaji nyeri secara komprehensif (15.00) Jam 20.00
spasme otot, - Menganjurkan keluarga klien untuk S: klien mengatakan nyeri dan perih pada punggung dan
gerakan fragmen meninggikan posisi ekstremitas bawah klien pinggulnya
tulang, edema, ( 15.30) O:
cedera jaringan - menganjurkan klien mngubah posisi agar -RR= 20 x/menit
lunak, nyaman (16.00) -HR= 80 x/menit
stress/ansietas - mangajarkan teknik relaksasi nafas dalam -Klien terlihat meringis
(16.15) -Bunyi nafas: ronchii
- menganjurkan keluarga klien untuk -Klien terlihat tidak nyaman, skala nyeri sedang (6) di
memberikan kompres dingin pada daerah punggung bawah dan pinggul klien, seperti tersayat-sayat
sekitar nyeri (16.20) A: nyeri akut
- memantau respirasi rate dan nadi klien P:intervensi dipertahankan
- mengkolaborasikan pemberian injeksi - Kaji nyeri secara komprehensif
keterolac (18.00) - Anjurkan keluarga untuk mengompres dingin pada daerah
- mengevaluasi keluhan nyeri (19.00) nyeri
- Anjurkan untuk teknik nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Evaluasi keluhan nyeri
Hambatan - Membantu klien latihan rentang gerak pasif Jam 20.15
mobilitas fisik b/d aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang S : - klien mengatakan tangannya dapat bergerak, kakinya
kerusakan rangka sehat sesuai keadaan klien. (14.15) tidak bsia
neuromuskuler, - Membantu dan melibatkan keluarga dalam O:
nyeri, terapi perawatan diri (kebersihan/eliminasi) keadaan - Terdapat laserasi di punggung bawah dan pinggul klien
restriktif klien. - Klien tidak nafasu makan
(imobilisasi) - Mengubah posisi klien untuk miring kiri-kanan - Kekuatan Otot
- mendorong/pertahankan asupan cairan 2000- 4/5 4/5
3000 ml/hari.
- Memberikan diet tinggi protein 3/5 2/5
- Mengevaluasi kemampuan mobilisasi klien
A: hambatan mobilitas fisik
P : Intervensi dilanjutkan
- Atur posisi klien
- Anjurkan mika miki
- Anjurkan keluarga memenuhi perawatan diri klien
- Evaluasi kemampuan mobilisasi klien
Gangguan - Menganjurkan keluarga untuk Jam 20.30
integritas kulit b/d mempertahankan tempat tidur yang nyaman S: klien mengatakan gatal pada daerah lukanya
fraktur terbuka dan aman (kering, bersih, alat tenun kencang, O:
bantalan bawah siku, tumit). (15.15) - terdapat dekubitus dan luka akibat kecelakaan
- Mengnajurkan keluarga untuk masase kulit - terdapat kemerahan di sekitar luka
terutama daerah penonjolan tulang dan area A: gangguan integritas kulit
distal bebat/gips. P: Intervensi dilanjutkan
- Melakukan perineal care dan melindungi kulit - observasi keadaan luka
yang luka dari daerah perianal (15.40) - anjurkan klien merubah posisi tiap dua jam
- mengobservasi keadaan daerah kulit yang - anurkan keluarga untuk perineal care
luka(14.35) - observasi TTV
Risiko infeksi b/d - melakukan perawatan pen steril dan perawatan Jam 20.45
ketidakadekuatan luka sesuai protocol (15.00) S:Ibu klien mengatakan demam saat malam hari
pertahanan primer - mengkolaborasi pemberian antibiotika dan O:
(kerusakan kulit, toksoid tetanus sesuai indikasi. (18.00) - T= 37.50C
taruma jaringan - menganalisa hasil pemeriksaan laboratorium - Terdapat luka pasca operasi
lunak, prosedur (Hitung darah lengkap, LED, Kultur dan - Terdapat dekubitus
invasif/traksi sensitivitas luka/serum/tulang) - Kulit klien teraba hangat
tulang - mengobservasi tanda-tanda vital dan tanda- A: masalah belum teratasi
tanda peradangan lokal pada luka. (18.20) P: Intervensi dilanjutkan
- Menganjurkan keluarga klien untuk - Kaji TTV klien
 memberikan kompres hangat pada klien saat - Anjurkan keluarga memberikan kompres hangat saat
demam (18.30) klien demam
- Kolaborasi pemberian antibiotik

Nama Pasien : Nn D

Diagnosa :Fraktur Ramus Pubis

Hari, Tanggal :Kamis , 8 September 2016
SHIFT MALAM

Diagnosa Tindakan EVALUASI (SOAP)

Nyeri akut b/d - Mengkaji nyeri secara komprehensif (20.30) Jam 07.00 (9 September 2016)
spasme otot, - Menganjurkan keluarga klien untuk S: klien mengatakan nyeri dan perih pada punggung dan
gerakan fragmen meninggikan posisi ekstremitas bawah klien ( pinggulnya
tulang, edema, 20.50) O:
cedera jaringan - Manganjurkan untuk melakukan teknik -RR= 22 x/menit
lunak, relaksasi nafas dalam (21.00) -HR= 80 x/menit
stress/ansietas - menganjurkan keluarga klien untuk -Klien terlihat meringis
memberikan kompres dingin pada daerah -Bunyi nafas: ronchii
sekitar nyeri (21.15) -Klien terlihat tidak nyaman, skala nyeri sedang (5) di
- memantau respirasi rate dan nadi klien punggung bawah dan pinggul klien, seperti tersayat-sayat
- mengkolaborasikan pemberian injeksi A: nyeri akut
keterolac (22.00) P:intervensi dipertahankan
 - mengevaluasi keluhan nyeri (07.00 :
( 9 September 2016)
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Anjurkan keluarga untuk mengompres dingin pada daerah
nyeri
- Anjurkan untuk teknik nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Evaluasi keluhan nyeri

Hambatan - Membantu klien latihan rentang gerak pasif Jam 07.15 (9September 2016)
mobilitas fisik b/d aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang S : - klien mengatakan tangannya dapat bergerak, kakinya
kerusakan rangka sehat sesuai keadaan klien. (06.00) tidak bsia
neuromuskuler, - Membantu dan melibatkan keluarga dalam O:
nyeri, terapi perawatan diri (kebersihan/eliminasi) keadaan - Terdapat laserasi di punggung bawah dan pinggul klien
restriktif klien. - Kekuatan Otot
(imobilisasi) - Mengubah posisi klien untuk miring kiri-kanan 4/5 4/5
- mendorong/pertahankan asupan cairan 2000-
3000 ml/hari. 3/5 2/5
- Memberikan diet tinggi protein
- Mengevaluasi kemampuan mobilisasi klien A: Hambatan mobilitas fisik
P : Intervensi dilanjutkan
- Atur posisi klien
- Anjurkan mika miki
- Anjurkan keluarga memenuhi perawatan diri klien
- Evaluasi kemampuan mobilisasi klien
Gangguan - Menganjurkan keluarga untuk Jam 06.30
integritas kulit b/d mempertahankan tempat tidur yang nyaman S: klien mengatakan gatal pada daerah lukanya
fraktur terbuka dan aman (kering, bersih, alat tenun kencang, O:
bantalan bawah siku, tumit). (20.50) - terdapat dekubitus dan luka akibat kecelakaan
- Mengnajurkan keluarga untuk masase kulit - terdapat kemerahan di sekitar luka
terutama daerah penonjolan tulang dan area
distal bebat/gips (05.30). A: gangguan integritas kulit
- Melakukan perineal care dan melindungi kulit P: Intervensi dilanjutkan
yang luka dari daerah perianal (05.00) - observasi keadaan luka
 - mengobservasi keadaan daerah kulit yang luka - anjurkan klien merubah posisi tiap dua jam
(06.30) - anjurkan keluarga untuk perineal care

Risiko infeksi b/d - mengkolaborasi pemberian antibiotika dan Jam 07.30

ketidakadekuatan toksoid tetanus sesuai indikasi. (06.00) S:Ibu klien mengatakan tubuh anaknya panas
pertahanan primer - menganalisa hasil pemeriksaan laboratorium O:
(kerusakan kulit, (Hitung darah lengkap, LED, Kultur dan - T= 37.50C
taruma jaringan sensitivitas luka/serum/tulang) - Terdapat luka pasca operasi
lunak, prosedur - mengobservasi tanda-tanda vital dan tanda- - Terdapat dekubitus
invasif/traksi tanda peradangan lokal pada luka. (06.05) - Kulit klien teraba hangat
tulang - Menganjurkan keluarga klien untuk A: masalah belum teratasi
memberikan kompres hangat pada klien saat P: Intervensi dilanjutkan
demam (06.00) - Kaji TTV klien
- Anjurkan keluarga memberikan kompres hangat saat
klien demam
- Kolaborasi pemberian antibiotik

Nama Pasien : Nn D

Diagnosa :Fraktur Ramus Pubis

Hari, Tanggal :Jumat, 9 September 2016
SHIFT PAGI

Diagnosa Tindakan EVALUASI (SOAP)

Nyeri akut b/d - Mengkaji nyeri secara komprehensif (09.30) Jam 13.05 (9 September 2016)
spasme otot, - Menganjurkan keluarga klien untuk S: klien mengatakan masih merasa nyeri dan perih pada
gerakan fragmen meninggikan posisi ekstremitas bawah klien punggung dan pinggulnya
tulang, edema, ( 09.35) O:
cedera jaringan - Manganjurkan melakukan teknik relaksasi -Klien terlihat meringis
lunak, nafas dalam (09.40) -Bunyi nafas: ronchii
stress/ansietas - memantau respirasi rate dan nadi klien -RR= 22 x/menit
- mengkolaborasikan pemberian injeksi -HR= 80 x/menit
keterolac -Klien terlihat tidak nyaman, skala nyeri sedang (5) di
- mengevaluasi keluhan nyeri (13.05) punggung bawah dan pinggul klien, seperti tersayat-sayat
A: nyeri akut
P:intervensi dipertahankan
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Anjurkan keluarga untuk mengompres dingin pada daerah
nyeri
- Anjurkan untuk teknik nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Evaluasi keluhan nyeri

Hambatan - Membantu klien latihan rentang gerak pasif Jam 13.10 (9September 2016)
mobilitas fisik b/d aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang S : - klien mengatakan tangannya dapat bergerak, kakinya
kerusakan rangka sehat sesuai keadaan klien. (10.00) tidak bsia
neuromuskuler, - Membantu dan melibatkan keluarga dalam O:
nyeri, terapi perawatan diri (kebersihan/eliminasi) keadaan - Kekuatan Otot
restriktif klien. 4/5 4/5
(imobilisasi) - Mengubah posisi klien untuk miring kiri-kanan
- mendorong/pertahankan asupan cairan 2000- 3/5 2/5
3000 ml/hari.
- Memberikan diet tinggi protein - Terdapat laserasi di punggung bawah dan pinggul klien
- Mengevaluasi kemampuan mobilisasi klien A: Hambatan mobilitas fisik
P : Intervensi dilanjutkan
- Atur posisi klien
 - Anjurkan mika miki
- Anjurkan keluarga memenuhi perawatan diri klien
- Evaluasi kemampuan mobilisasi klien
Gangguan - Menganjurkan keluarga untuk
Jam 13.15
integritas kulit b/d mempertahankan tempat tidur yang nyaman S: klien mengatakan merasa gatal pada daerah lukanya
fraktur terbuka dan aman (kering, bersih, alat tenun kencang,
O:
bantalan bawah siku, tumit). (10.10) - terdapat dekubitus dan luka akibat kecelakaan
- Menganjurkan keluarga untuk masase kulit - terdapat kemerahan di sekitar luka
terutama daerah penonjolan tulang dan area A: gangguan integritas kulit
distal bebat/gips (10.15). P: Intervensi dilanjutkan
- Melakukan perineal care dan melindungi kulit - observasi keadaan luka
yang luka dari daerah perianal (10.20) - anjurkan klien merubah posisi tiap dua jam
- mengobservasi keadaan daerah kulit yang luka - anjurkan keluarga untuk perineal care
(13.15)
Risiko infeksi b/d - mengkolaborasi pemberian antibiotika Jam 13.20
ketidakadekuatan - mengobservasi tanda-tanda vital dan tanda- S:Ibu klien mengatakan tubuh anaknya panas
pertahanan primer tanda peradangan lokal pada luka. (12.45) O:
(kerusakan kulit, - Menganjurkan keluarga klien untuk - T= 37.50C
taruma jaringan memberikan kompres hangat pada klien saat - Terdapat luka pasca operasi
lunak, prosedur demam (12.55) - Terdapat dekubitus
invasif/traksi - Kulit klien teraba hangat
tulang A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji TTV klien
- Anjurkan keluarga memberikan kompres hangat saat
klien demam
- Kolaborasi pemberian antibiotik