Lampiran

Instrumen Dokumentasi
INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN
PETUNJUK :
1. BERI TANDA “V” BILA KEGIATAN DILAKUKAN
2. BERI TANDA “O” BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
STAF :
PERIODE

N Ket
Aspek Yang Dinilai Kode Berkas Dokumen Pasien
o
1 1 1 1 1 1 1
Pengkajian Keperawatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6
Mencatat data yang
dikaji
1 sesuai dengan
pedoman
pengkajian
Data dikelompokkan
2 (biopsiko-
sosial-spiritual)
Data dikaji sejak
3 pasien
masuk sampai pulang
4 Masalah dirumuskan
berdasarkan
kesenjangan
antara status
kesehatan
 dengan norma dan
pola
fungsi kehidupan

sub total
total
presentase

N Ket
Aspek Yang Dinilai Kode Berkas Dokumen Pasien
o
1 1 1 1 1 1 1
Diagnosa Keperawatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6
Diagnosa
keperawatan
1 berdasarkan masalah
yang
telah dirumuskan.
Diagnosa
keperawatan
2
mencerminkan
PE/PES
 Merumuskan
diagnosa
3
keperawatan aktual /
potensial
sub total
total
presentase

N Ke
Aspek Yang Dinilai Kode Berkas Dokumen Pasien t
o
Perencanaan 1 1 1 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keperawatan 0 1 2 3 4 5
Berdasarkan
1 diagnosa
keperawatan
Disusun menurut
2 urutan
prioritas
Rumusan tujuan
mengandung
komponen pasien /
subyek,
3
perubahan, perilaku,
kondisi
pasien dan atau
kriteria waktu
 Rencana tindakan
mengacu
pada tujuan dengan
4
kalimat
perintah, terinci dan
jelas
Rencana tindakan
menggambarkan
5
keterlibatan
pasien/ keluarga
Rencana tindakan
menggambarkan
6 kerjasama
dengan tim
kesehatan lain
sub total
Total
Presentase
N Ket
Aspek Yang Dinilai Kode Berkas Dokumen Pasien
o
1 1 1 1 1 1
Tindakan Keperawatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5
Tindakan
dilaksanakan
1 mengacu pada
rencana
perawatan
Perawat
mengobservasi
respon pasien
2
terhadap
tindakan
keperawatan
Revisi tindakan
3 berdasarkan
hasil evaluasi
Semua tindakan yang
telah
4 dilaksanakan dicatat
ringkas
dan jelas
sub total
total
presentase
N Ket
Aspek Yang Dinilai Kode Berkas Dokumen Pasien
o
1 1 1 1 1 1
Evaluasi Keperawatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5
Evaluasi mengacu
1 pada
tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
sub total
total
presentase

N Ket
Aspek Yang Dinilai Kode Berkas Dokumen Pasien
o
Catatan Asuhan 1 1 1 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keperawatan 0 1 2 3 4 5
Menulis pada format
1 yang
baku
Pencatatan dilakukan
sesuai
2 dengan tindakan
yang
dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis
dengan
jelas, ringkas, istilah
yang
 baku dan benar

Setiap melakukan
tindakan/
kegiatan perawat
mencantumkan
4
paraf/ nama
jelas, dan tanggal jam
dilakukannya
tindakan.
Berkas catatan
keperawatan
disimpan sesuai
5
dengan
ketentuan yang
berlaku
sub total
total
presentase
 KUESIONER KEPUASAN KERJA PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. M. Hoesin

PETUNJUK :
Pilih pernyataan yang paling sesuai dengan pendapat anda dan sesuai dengan apa yang anda rasakan selama bekerja di rumah sakit tempat
anda bekerja,dengan cara menyilang pada salah satu kategori yang berada disebelah kanan pernyataan.

Kategori : 1. : Apabila anda merasa MEMUASKAN

2. : Apabila anda merasa TIDAK MEMUASKAN

Sebelum menjawab BACALAH setiap pertanyaan dengan BAIK

No Dalam Bekerja Perasaan Saya Terhadap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Beban kerja yang harus saya laksanakan menyebabkan dalam 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1
bekerja saya merasa
2 Keragaman pekerjaan yang saya harus lakukan menyebabkan 2 1 1 1 1 2 2 1 2 1 2 1 2 2 1
dalam bekerja saya merasa
3 Tugas / pekerjaan yang saya hadapi saat ini saya rasakan sebagai 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
sesuatu yang
4 Perhatian RS terhadap kemungkinan timbulnya bahaya tertentu. 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 1 1
5 Cara pengawasan yang dilakukan oleh atasan terhadap pelaksanaan 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
tugas/ pekerjaan
6 Komunikasi dan kerja sama dengan sesama perawat dalam satu 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 1 1 1
ruang unit rawat inap.
7 Komunikasi dan kerja sama dengan sesama perawat dalam unit 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2
rawat inap yang berlainan
8 Komunikasi dan kerja sama antara perawat yang berlainan shift. 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1
9 Komunikasi dan kerja sama perawat dengan atasan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2
10 Sikap terbuka dan tidak memihak dari atasan 1 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1
11 Peraturan kepegawaian yang ada bagi tenaga perawat 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1
12 Sistem pembagian giliran shift kerja/ jadwal kerja 1 1 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2
13 Waktu yang saya miliki untuk dapat menyelesaikan tugas saya 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1
dengan baik.
14 Waktu yang diberikan untuk istirahat 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2
15 Keadaan suhu ruangan ditempat kerja. 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1
16 Kesesuaian ventilasi udara didalam ruangan 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 1 2
17 Penggunaan alat pendingin ruangan 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2
18 Kesesuaian kompensasi balas jasa yang diterima dengan lama 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2
kerja, kemampuan dan pengalaman
19 Sistem pembagian insentif yang berlaku di rumah sakit 1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2
20 Besar dan jenis tunjangan yang diterima. 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
21 Kesempatan yang saya miliki sebagai perawat untuk menduduki 1 1 2 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 2 2
jabatan yang lebih tinggi.
22 Jangka waktu untuk naik kejenjang yang lebih tinggi 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 2 2 2
23 Kesempatan yang saya miliki untuk memperoleh pendidikan, 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
keterampilan / kemampuan dalam bekerja

Terdiri dari 23 item pertanyaan, total nilai 23. Dinyatakan puas jika nilai ≥ mean (11,5), dan tidak puas jika nilai < mean (11,5).
 KUESIONER TENTANG PENGETAHUAN PASIEN DAN KELUARGA

Keterangan: √ : ya

x : tidak

RESPONDEN
NO Pertanyaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Apakah perawat √ x x √ x x x √ x x √ x x X x x
diruangan pernah
memberikan penjelasan
tentang gelang identitas
pasien dan pentingya cuci
tangan ?
2 Apakah pasien dan x x x x x x x x x x x x x X x x
keluarga pasien
mengetahui jenis-jenis
warna gelang identitas
pasien ?
3 Apakah pasien dan x x x x x x X x x x x x x X x X
keluarga pasien
mengetahui arti dari
warna gelang identitas
pasien ?
4 Apakah pasien dan x x x x x x X x √ x x x x X x x
keluarga pasien
mengetahui tujuan dari
pemasangan gelang
identitas pasien ?
5 Apakah pasien dan x x x x x √ √ x x x x x √ X x x
keluarga pasien
mengetahui langkah
mencuci tangan ?
6 Apakah pasien dan x x x x x √ X √ x √ √ x x X x x
keluarga pasien
mengetahui kapan saja
harus melakukan cuci
tangan ?
7 Apakah pasien dan x x x x x x √ √ x x √ √ x X √ x
keluarga pasien
mengetahui manfaat dari
cuci tangan ?
 Fungsi 1.Perencanaan
LAMPIRAN FORMAT PENILAIAN KEPEMIMPINAN KEPALA RUANGAN
Kepala ruang saudara, telah menyusun rencana
1 kegiatan asuhan keperawatan diruang rawat inap S SS
setiap tahun dengan baik

Kepala ruang saudara, menyusun rencana

2 kegiatan asuhan keperawatan di ruang rawat
inap setiap bulan dengan baik
Kepala ruang saudara, menyusun rencana kegiatan
3
asuhan keperawatan diruang rawat inap setiap minggu
Kepala ruang saudara, menyusun rencana
4 kegiatan asuhan keperawatan di ruang rawat
inap setiap hari dengan baik
Kepala ruang saudara, merencanakan
5 kebutuhan tenaga perawat sesuai di ruang
rawat inap dengan baik
Kepala ruang saudara, merencanakan
6 metoda penugasan perawat di ruang rawat
inap
Kepala ruang saudara, pernah
7 merencanakan pelatihan bagi perawat
tentang asuhan keperawatan
Kepala ruang saudara, selalu merencanakan
8 kebutuhan logistik (Form, Bahan habis pakai
keperawatan,dll) ruang rawat inap sesuai kebutuhan)

Sub Total

Fungsi Pengorganisasian
Kepala ruang saudara, sudah merumuskan
1 dengan baik metode / sistem penugasan
untuk perawat di ruang rawat inap
Kepala ruang saudara, telah merumuskan
dengan baik tujuan metode / sistem
2
penugasan untuk perawat di ruang rawat
inap
Kepala ruang saudara, sudah membuat
 Keterangan cara pengisian :

Berilah tanda X untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan yang di terima dalam pelayanan pada kolom

1. Sangat tidak puas

2. Tidak puas
3. Cukup puas
4. Puas
5. Sangat puas

A. Tangibles atau Nyata

No PERNYATAAN RESPONDEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Ruang rawat inap p p sp p p p p p p P p p sp p p p p p p sp

tertata rapi dan

bersih
2 Ruang rawat inap kp sp p p p p kp p p sp kp p p p p sp p p p p

nyaman
3 Memiliki alat kp sp sp p p p kp p p sp sp p p sp p sp p p p p

medis yang cukup

lengkap
4 Penampilan p sp sp p p p p p p sp p p p sp p sp sp p p p

dokter rapi dan

bersih
5 Penampilan p sp sp sp p p sp sp p sp p p p sp p sp p p p p

perawat rapi dan

bersih
6 Kursi roda/troli p sp sp sp p p sp sp p sp sp p p sp p sp p p p p

tersedia di kantor
 penerimaan untuk

membawa pasien

ke ruang rawat

inap
7 Tempat tidur telah p sp sp sp p p sp sp p sp sp p p sp p sp p p p p

disiapkan dalam

keadaan rapi
8 Alat makan dan kp p sp sp p sp sp p p sp sp p p sp p p p p p p

minum bersih dan

baik

B. Empati

No PERNYATAAN PENILAIAN
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Dokter berusaha k P P s p s s p p sp p p sp p p p p p p sp

menenangkan rasa cemas p p p p

pasien terhadap penyakit

2 Perawat meluangkan p s k p s p s k p sp kp p p kp p sp p p sp p

waktu untuk p p p p p

berkomunikasi
3 Perawat selalu k p P s p p p p sp p p sp p p p sp p p p p

mengingatkan keamanan p p

menyimpan barang

berharga pasien
4 Waktu berkonsultasi s s k p k p p s p sp sp p sp kp p p sp p p p

keluarga pasien terpenuhi p p p p p

5 Menghibur dan p s s p p s s s p p sp p sp p sp p sp p p p

memberikan dorongan p p p p p

kepada pasien supaya

 cepat sembuh

C. Reliability atau Keandalan

No PERNYATAAN PENILAIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Prosedur penerimaan pasien kp sp p kp p p p kp p sp p p sp p p p p p p p
dilayani secara tepat dan tidak
berbelit-belit

2 Dokter datang tepat waktu kp sp p kp p p p kp p sp kp p sp p sp p p p p p

3 Persiapan dokter melayani pasien kp sp sp p p p p p p sp p p sp p sp p p p p p

4 Dokter bertindak cepat kp sp sp p p p p p p sp kp p p sp p sp p sp p p

5 Kesiapan perawat melayani kp sp sp p p p p kp p sp p p sp p sp p sp p p p

pasien setiap saat
6 Perawat melaporkan secara detail p sp sp p p sp p p p sp p sp p p p p p p p p
perubahan kepada pasien
7 Perawat selalu memberi obat kp sp p p p sp p p sp sp p sp p p p p p p p p
pasien sesuai prosedur
8 Perawat segera menghubungi kp sp p p p sp p p sp p sp sp sp p p p p p p p
dokter mengenai obat dan
makanan pasien
9 Perawat memperhatikan keluhan p sp p sp p sp p p sp p p p sp sp p p p p p p
pasien

D. Responsive atau Ketanggapan

No PERNYATAAN PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Dokter selalu p p p sp p p sp sp p p sp p sp p p p p p p p

menanyakan

keluhan
2 Dokter tp p kp p p Sp sp p p sp p sp p p p p P p p p

memberikan

kesempatan

bertanya pada

pasien
3 Dokter p p kp p p sp sp p p sp sp p p sp p sp P sp p p

memberikan

penjelasan tentang
 penyakit
4 Perawat bersikap p p p p sp sp p p sp p sp p p p sp p Sp p p p

ramah dan sopan

5 Perawat kp p p p p sp sp p p sp p sp p p p sp P p p p

memperhatikan

kebutuhan dan

keluhan pasien

E. Asurance atau Kepastian

No PERNYATAAN PENILAIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Tersedia dokter spesialis kp p sp p sp p p sp p sp sp p p p sp p p sp p p

2 Perilaku dokter kp p sp kp sp p kp p p sp p kp p p sp p p sp p sp
menimbulkan rasa aman
3 Perawat terdidik dan p p sp p sp p p sp sp p p sp p p p p p p p p
mampu melayani pasien

4 Biaya perawatan p p sp p sp p p sp sp p p sp p p p p p p p p
terjangkau
5 Menjaga kerahasiaan p p sp p sp p sp p sp p sp sp p p sp sp p p sp p
pasien selama berada di
rumah sakit

6 Memberi jaminan akan tp p p kp p p sp p sp p sp p sp p p sp p p p p

kesembuhan pasien