Lampiran

: 1 (satu) berkas

Perihal

: Permohonan bantuan dana kegiatan ilmiah tahun 2015-2016

Bandung, 21 Desember 2016

Kepada Yth. Dekan Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Padjadjaran
Di tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Deka Dharma Putra

NPM

: 160121150004

PPDGS

: Program Studi Bedah Mulut dan Maksilofasial

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu agar dapat memberikan bantuan
dana untuk kegiatan ilmiah pada tahun 2015-2016 Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis
Bedah Mulut dan Maksilofasial di Universitas Padjadjaran Bandung. Bersama ini saya
lampirkan 1 berkas rincian biaya kegiatan ilmiah.
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan. Atas
perhatian Ibu saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Ketua Program Studi

Dr. Endang Syamsudin, drg., Sp.BM

Hormat saya

drg. Deka Dharma Putra

SURAT PERNYATAAN
Perincian permohonan dana bantuan kegiatan ilmiah periode Januari 2015 Desember 2016
dalam mengikuti Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut dan Maksilofasial
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran/RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung a.n Siti
Deka Dharma Putra/NPM 160121150004
No

Tanggal

Rincian

Jumlah

13-14 November 2015

Seminar PIT PABMI Jogja

Rp. 900.000

1 Agustus 2015

Comprehensive Treatment in Bone

Defect Augmentation (one day
seminar)

Rp. 250.000

26-27 September 2015

Advanced Workshop and Lecture

on Oral and Maxillofacial Surgery

Rp. 2.000.000

18-20 April 2016

Indonesian Workshop on
Oromaxillofacial cleft

Rp. 5.000.000

23-24 September 2016

3-5 Februari 2017

- Seminar Gotra Sawala Dies Natalis

Unpad

ATLS

Jumlah

Ke
t

Rp. 350.000

Rp. 5.000.000
Rp. 13.500.000

Nama

: Deka Dharma Putra

NPM

: 160121150004

No. Rek BRI

: 171701001578501

Demikian surat pernyataan ini saya buat, bahwa perencanaan tersebut adalah benar
dalam pelaksanaan kegiatan ilmiah di bagian Ilmu Bedah Mulut dan Maksilofasial Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran/RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
Atas perhatian dan bantuannya,saya ucapkan terima kasih.
Bandung, 21 Desember 2016
Yang menyatakan,

Drg. Deka Dharma Putra