I.

PENGKAJIAN

Tanggal masuk

: 21 Juni 2010 Pukul 04.00 WIB

Tanggal pengkajian

: 21 Juni 2010 Pukul 10.00 WIB

A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat

Surakarta
7. Diagnosa Medis
8. No. Register

: Tn. Ch
: 53 Tahun
: Laki-laki
: Islam
: Swasta
: Cinderejo Kidul 6/9 Banjarsari,
: CVA Haemoragik
: 01014680

Identitas Penanggung Jawab

1. N a m a
2. U m u r
3. Alamat

: Ny. S
: 50 Tahun
: Cinderejo Kidul 6/9 Banjarsari,

Surakarta
4. Hubungan

: Istri dari klien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Penurunan Kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang
2 hari sebelumnya pasien demam, kemudian dibawa berobat ke
dokter umum dan dikatakan ISK. 2 jam yang lalu pasien tiba-tiba
tidak sadar, tidak bisa dibangunkan saat tidur dalam kondisi ngorok.
Sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah dan
tidak ada kejang sebelumnya. Keluarga membawa pasien ke Rumah
Sakit Kasih Ibu pukul 00.15 WIB. Kemudian dari RS Kasih Ibu klien
dirujuk ke IGD RSU Dr Moewardi pukul 13.00 WIB. Klien datang di IGD
RS Dr. Moewardi Surakarta dalam keadaan tidak sadar dengan GCS
E1M2V1. Kemudian klien dirujuk ke ruang ICU untuk mendapatkan

perawatan intensif dengan ventilator. Saat pengkajian di ICU klien

soporokoma dengan GCS E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode
SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487, RR 38x/menit. Vital Sign : TD
140/90 mmHg, Heart rate 160x/menit, Suhu : 38,5C, dan SaO2 100%.
Kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- . Ada akumulasi secret
di mulut dan di selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah tidak turun.
Terdapat retraksi otot interkosta dengan RR 38 x/menit dan terdengar
ronkhi basah di basal paru kanan. CRT < 3 detik. Di ICU klien sudah
mendapatkan Brainact /12 jam, Alinamin F/12 jam, Ranitidin /12 jam,
dan infuse RL 20 tpm.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang dari satu tahun.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien
II.

PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut
dan selang ET, lidah tidak jatuh ke dalam dan tidak terpasang OPA.
b. Breathing
RR : 38 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat
retraksi otot interkosta, tidak menggunakan otot bantu pernapasan,
ada suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak terdapat
wheezing, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP +
5, VT 487. Suara dasar vesikuler.
c. Circulation
TD 140/98 mmHg, MAP 112, HR 124x/menit, SaO2 100%,
capillary refill < 3 detik, kulit tidak pucat, konjungtiva tidak anemis.
d. Disability

Kesadaran : soporokoma, GCS : E1M2VET, reaksi pupil +/-, pupil

miosis, dan besar pupil 2 mm.
e. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5
C
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Tanda-tanda Vital
Tangga

TD

MAP

HR

SaO2

RR

Suhu

l
21/06/

140/98

112

124

100

38

38,5

10
22/06/

145/97

113

130`

100

20

38,2

10
23/06/

88/51

63,3

96

97

17

40,7

10
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada
oedem
2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis,
kedua pupil miosis, reflek pupil +/-.
3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
4. Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada
napas cuping hidung
5. Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET
6. Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku
kuduk.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus Cordis tak tampak

: Ictus Cordis tak teraba
: Pekak
: Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung

tambahan
b. Paru-paru
Inspkesi

: Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta,

tidak ada
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

penggunaan otot bantu napas, RR 38x/menit

: Tidak dikaji
: Sonor seluruh lapang paru
: Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi

basah di basal paru

kanan
8. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Datar
: Bising Usus 13x/menit
: Timpani
: Tidak terjadi distensi abdomen

9. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
10.

Genitalia

Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada
jejas
C. Pola Eliminasi
a. Urin/shift
Tgl

Frek

Warna

21/06/

BAK
DC

Kuning

10
22/06/

DC

Kuning

Retensi Inkontinen Jumlah

sia
-

200 cc

10
23/06/

DC

Kuning

10
Pemeriksaan lab urin : Tidak ada
b. Fekal
Tgl

Frek BAB

Warna

Konsist

21/06/

1x

Kuning

ensi
lunak

10

kecoklat

22/06/

an
-

10
23/06/

1x

Kuning

Lunak

10

kecoklat

an
Pemeriksaan lab feses : Tidak ada
D. Tingkat Kesadaran
1. GCS
Tgl
Eye (e)
21/06/1 1

Motorik (m)

Verbal (v)
ET

Total

0
22/06/1 1

ET

0
23/06/1 1

ET

0
2. Status Kesadaran
Tgl

Composme

Apatis

Somnolen

Sopor

Soporoco

ntis

Coma

ma

21/06/

10
22/06/

10
23/06/

10

E. Tingkat ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ
Hygien

Berpakai
an

21/0

e
Dibant

6
22/0

u
Dibant

6
23/0

u
Dibant

Tgl

Aktivitas
Mobilisa
Eliminasi
si

Dibantu

Dibantu

Dibantu

Dibantu

Dibantu

Dibantu

Dibantu

Dibantu

Dibantu

Kontine

Maka

Katego

n
Dibant

n
Diban

ri

u
Dibant

tu
Diban

u
Dibant

tu
Diban

tu

G
G
G

F. Status Nutrisi dan Cairan

1. Asupan Nutrisi
Tgl

Hari

Jumlah

Jumlah

Kalori

Kalori

ke-

porsi

buah

buah

makana

Total

n
21/06/

Spooling

10
22/06/

Spooling

10
23/06/

Spooling

10

Status nutrisi perhari

:FxA
( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
( 60 x 30 kkal ) x 0,9
1620 kkal/hari

Aminovel/comafusin hepar

: 200 kkal/botol

Total nutrisi yang diterima

: Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar

1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal

Jadi sonde/hari : 1420 kkal / shift : 473.3 kkal

2. Cairan/24 jam
Tanggal
21/06/10

Intake

Output

Parenteral : 1500 Urine : 200 cc

cc

Balance
Cairan
+ 1000 cc

IWL : 600
Feses : 200 cc
Muntah : Drainase : -

Enteral : 500 cc
22/06/10

Total : 1000 cc

Total : 2000 cc
Parenteral : 1800 Urine : cc

+ 1800 cc

IWL : 600
Feses : Muntah : Drainase : -

Enteral : 600 cc

Total : 600

Total : 2400 cc
23/06/10

Parenteral : 500 cc Urine : -

100 cc

IWL : 600
Feses : 200
Muntah : Enteral : 200 cc

Drainase : -

Total : 700 cc

Total : 800

G. Pemeriksaan Penunjang
1)

Laboratorium

Pemeriksaan

Hb

Nilai

13 16

Satuan

21/06/1

0
Nilai
13.8

22/06/10

23/06/1

Nilai

0
Nilai
12.3

Ht
Eritrosit
Leukosit

40 - 54
45 65
4 11

%
jt/ mmk
ribu/

44
5.04
8.4

38
4.48
7.4

Trombosit

150 -

mmk
ribu/mm

84

37

Creatinin

400
0.6 -

k
mg/ dL

1.5

12.4

Albumin
Gula Sewaktu

1.3
3.4 5
80 -

mg/ dL
mg/ dL

3.6
118

3.1
482

Ureum
Na

120
15 39
136 -

mg/ dL
mmol/ L

28
139

319
132

145
3.5 -

mmol/ L

3.6

Cl

5.1
98 -

mmol/ L

Cholesterol

107
50 -

mg/ dL

Trigliserid

200
30 -

mg/ dL

150
10 15

dtk

protrombin
PPT kontrol
Waktu

12.8
23.4 -

dtk

tromboplastin
APPT kontrol
Ph

36.8
27.5
7,35

Waktu

pCO2
pO2
HCO3
AADO2
Laktat
Base Excess
FiO2

3,45
35 45
83 103
18 23
<100
0,4 2

106

7.334

7.312

7.315

mmHg
mmHg

27
236.9

27.6
199.7

30
189.8

Mmol/L

16.3

16.9

17.2

-10.2
70 %

-8.8
60%

-8.4
40 %

2)

Hasil EKG

Kesan :
Ada gambaran ST depresi inferior
3)

Hasil Rontgen

Kesan :
Hasil Rontgen tanggal 23 Juni 2010 : Cor dan pulmo dalam batas normal,
pulmo tidak menunjukkan adanya infiltrate
4)

Pemeriksaan fundoskopi

Kesan :
Tidak ada
5)

Lain-lain.

Tidak ada
H. Therapy
Terapi

21/06/ 22/06/ 23/06/

10

Cefriaxon 2 gr/24 jam

Ranitidin 1 amp/12 jam
Nexium 40 mg/12 jam
Alinamin F 1 amp/12 jam
Brainact 1 amp/12 jam
Dexamethason 1 amp/8 jam
Ecotrixon 2 gr/24 jam
SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100
cc NaCl)
RL/ 24 jam 20 tpm
Aminovel/24 jam 20 tpm
NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm
Asering/ 24 jam 20 tpm
Comafusin hepar/24 jam 20 tpm
Precedek+Ns Siryng pump 3.2
cc/jam
Lasik 20 mg/jam

10

10

Koreksi bicnat
Methylprednison 40mg/12 jam
Nebulizer/8 jam

ANALISA DATA
Nama : Tn. Ch
Usia

Haemoragik

53

No CM : 01014680
tahun

DM

CVA

TGL/JAM

DATA FOKUS

MASALAH

ETIOLOGI

O
1

21/06/1

DS : -

Bersihan

jalan Akumulasi secret

DO :

napas

tidak di jalan napas

10.20

KU

WIB

terdapat secret di ET

soporokoma, efektif

dan

mulut,

38x/menit,

RR

terdengar

bunyi ronkhi basah di

2

21/06/1

basal paru kanan

DS : -

Pola napas tidak Depresi

DO:

efektif

10.25

RR 38x/menit, terdapat

(infark

serebri

WIB

retraksi

pada

batang

otak

etcause

intercosta,

napas

cepat

dangkal,

dan

pusat

pernapasan

terpasang

intracerebral

ventilator dengan mode

haemoragie)

SIMV

dengan

FiO2

70%, PEEP + 5 dan

3

21/06/1

SaO2 100%
DS : -

Gangguan

Kegagalan

DO:

pertukaran gas

proses

10.30

RR 38x/menit, terdapat

WIB

retraksi

intercosta,

napas

cepat

dan

dangkal, Hasil BGA : PH

7,334;

pCO2

236,9;HCO3

27;pO2

16,3;

BE

-10,2

dengan

interprestasi

Asidosis

Metabolik
terkompensasi

difusi

pada alveoli

sebagian

21/06/1

DS : -

Gangguan

DO:

perfusi jaringan intraserebal

10.35

Kesadaran soporokoma, serebral

WIB

GCS

E1M2VET,

pupil

(2mm),

reaksi

miosis
5

21/06/1

pupil +/DS : -

Resiko

DO:

infeksi

10.40

Keadaan

umum

WIB

soporokoma,

panas

dengan

suhu

Perdarahan

tinggi Prosedur

invasif

dan bedrest total

38,5C,

terpasang ET dan infus

line,

bedrest

total,

reflek motorik -/PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch
Usia

53

No CM : 01014680
tahun

DM

Haemoragik
N

DX. KEPERAWATAN

O
1

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan

adanya akumulasi secret di jalan napas, dapat ditandai
dengan :

1.

Adanya sekret di ET dan mulut

2.

Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan

TTD

CVA

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat

pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause
intracerebral haemoragie), dapat ditandai dengan :
1.

Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit

2.

Terdapat retraksi intercosta

3.
3

Napas cepat dan dangkal

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan
proses difusi pada alveoli, dapat ditandai dengan :

1.

Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit

2.

Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

adanya perdarahan intraserebral, dapat ditandai dengan :
1.

Penurunan kesadaran : Soporocoma

2.

GCS E1M2VET

3.
5

Pupil miosis
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur
invasif dan bedrest total

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch

No CM

Usia : 53 tahun

: 01014680

Diagnosa Medis : CVA Haemoragik

No

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA

Dx

KEPERAWATAN

HASIL

.
1

INTERVENSI

Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan

efektif

berhubungan tindakan keperawatan

Mandiri :
1.

dengan adanya akumulasi selama 3x 24 jam

secret di jalan napas

Monitor adanya akumulasi secret dan

warnanya di jalan napas (ET dan mulut)

diharapkan jalan napas

2.

Auskultasi suara napas klien

klien dapat efektif

3.

Monitor status pernapasan klien

adekuat dengan kriteria 4.

Monitor adanya suara gargling

hasil :

Lakukan positioning miring kanan dan kiri

5.

Sekret di ET dan mulut 6.

berkurang atau tidak ada 7.
RR dalam batas
normal(16-24x/menit)
Suara ronkhi berkurang
atau hilang

Pertahankan posisi head of bed (30-45)

Lakukan suction sesuai indikasi
Kolaborasi :

8.

Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan

perbandingan berotec : Atroven : NaCl yaitu
18 tetes : 16 tetes : 1 cc

TTD

Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan

berhubungan

dengan tindakan keperawatan

Mandiri :
1.

Monitor keadaan umum dan vital sign klien

depresi pusat pernapasan selama 3x 24 jam

2.

Pantau status pernapasan klien

(infark

serebri

3.

Pantau adanya retraksi otot intercosta

batang

otak

pada diharapkan pola napas

etcause klien dapat efektif dengan4.

intracerebral haemoragie)

kriteria hasil :

5.

Napas adekuat spontan

(16-24x/menit)

Pertahankan head of bed (30-45)

Monitor saturasi oksigen klien
Kolaborasi :

6.

Pertahankan penggunaan ventilator dan

KU dan VS stabil

observasi setting ventilator dengan status

Retraksi otot intercosta

pernapasan klien

berkurang
3

Weaning off ventilator

Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan
berhubungan
kegagalan
pada alveoli

proses

dengan tindakan keperawatan

difusi selama 3x 24 jam
diharapkan pertukaran

Mandiri :
1.

Monitor keadaan umum dan vital sign klien

2.

Observasi status pernapasan klien

3.

Pantau adanya tanda-tanda hipoksia

gas klien dapat adekuat 4.

dengan kriteria hasil :
KU dan VS stabil

Pertahankan head of bed (30-45)

Kolaborasi :

5.

Napas adekuat spontan 6.

(16-24x/menit)
BGA dalam batas normal

Pantau hasil BGA sesuai indikasi

Pertahankan penggunaan ventilator
dengan oksigenasi yang adekuat

Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan

serebral

berhubungan tindakan keperawatan

dengan

1.

Monitor status neurologi

2.

Pantau tanda-tanda vital tiap jam

diharapkan perfusi

3.

Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya

jaringan serebral klien

4.

Pantau adanya peningkatan TIK

dapat adekuat dengan

5.

Posisikan kepala lebih tinggi 30-45

adanya selama 3x 24 jam

perdarahan intraserebral

Mandiri :

kriteria hasil :
Kesadaran membaik

Kolaborasi:
6.

Reflek pupil +/+

5

Resiko

tinggi

berhubungan
adanya

prosedur

dan bedrest total

Pupil isokon
infeksi Setelah dilakukan
dengan tindakan keperawatan

Pertahankan oksigenasi adekuat melalui

ventilator

7.
1.

invasif selama 3x 24 jam

Berikan obat Brainact 1 amp/12 jam

Mandiri :
Monitor

KU

dan

VS

termasuk

suhu

klien/jam

diharapkan tidak terjadi 2.

Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan

infeksi pada klien dengan3.

Pantau adanya tanda-tanda infeksi

kriteria hasil :

4.

Lakukan personal dan oral care setiap hari

5.

Lakukan early mobilization

KU dan VS stabil

Suhu normal (36.5-37.5)6.

Leukosit normal

Lakukan penilaian CPIS setelah 48 jam

perawatan
Kloaborasi :

7.

Berikan antibiotic sesuai indikasi

8.

Pantau hasil foto thorak

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama

Tn.

Ch

No

CM

01014680
Usia

: 53 tahun

Diagnosa Medis : CVA

Haemoragik
TGL
21/06/1
0
07.00
WIB

Hasil

IMPLEMENTASI
operan jaga malam

EVALUASI

TTD

tanggal S : -

20/06/10:

O:

Pasien baru nama Tn. Ch masuk ICU

Keadaan

umum

lemah,

kesadaran

pukul 04.00 WIB pindahan dari RS. Kasih soporocoma dengan vital sign : TD 140/88, HR
Ibu dengan CVA. Saat datang KU lemah, 126x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2 C
keadaan
adekuat

soporocoma,
sehingga

napas

pasang

ET

tidak

dan pupil terhadap cahaya +/-

ventilator dengan mode SIM V VT 450,

FiO2

60%,

PEEP

+5,

rawat

GCS : E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek

Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 465,

jalan RR 34, 70%, PEEP + 5

napas(+), NGT dialirkan warna keruh,

Sekret di mulut dan ET berkurang

spooling(+) kalau perlu sonde. Terapi

Masih terdapat retraksi otot intercosta, RR

Brainact

amp/12

jam,

Ranitidin 34x/menit

1mp/12 jam dan alinamin F 1 amp/12

jam. Cairan infuse RL 20 tpm.

Hasil

BGA

236,9;HCO3

PH

16,3;

7,334;
BE

pCO2
-10,2

27;pO2
dengan

interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi

Implementasi yang dilakukan hari ini:
Memonitor keadaan umum, status
neurologis klien dan vital sign klien/jam
Memonitor status pernapasan klien
Mengobservasi

adanya

sebagian
Masih ada suara ronkhi basah di basal paru
kanan
Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK

akumulasi

secret di mulut dan ET, suara gargling A :

serta mengauskultasi bunyi napas klien

Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian

Melakukan suction di mulut dan ET

Dx. 2 : Masalah belum teratasi

Mempertahankan head of bed 30

Dx. 3 : Masalah belum teratasi

Melakukan oral care dengan antiseptik

Dx. 4 : Masalah teratasi sebagian

Kolaborasi Memberikan terapi sesuai P :

program: Cefriaxon 2 gr, inj. Ranitidin 1 Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi
amp, nexium 40 mg, alinamin F 1 amp, dengan tetap memantau KU dan vital sign
brainact 1 amp, dexamethason 1 amp/8 serta status pernapasan klien serta kolaborasi
jam, methylprednison
Menganalisa hasil BGA
Melakukan alih baring miring kanan,

untuk rencana koreksi bicnat, nebulizer untuk

jaga siang dan usulkan untuk extra pamol

22/06/1
0
07.00
WIB

lateral dan miring kiri

Hasil operan jaga

malam

tanggal S : -

21/06/10 :

O:

KU lemah, soporocoma, panas, masih

Keadaan

umum

lemah,

kesadaran

terpasang ventilator dengan mode P soporocoma dengan vital sign : TD 145/97, HR

SIMV, VT 450, FiO2 60%, RR 12x/menit, 130x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2 C
PEEP +5, Slym (+), suction (+), NGT
dialirkan

masih

bewarna

GCS masih E1M2VET, pupil miosis 2mm,

kecoklatan, reflek pupil terhadap cahaya +/-

spooling (+), vital sign stabil termonitor,

Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 416,

BAB(-), BAK/DC produksi urin kurang. RR 20, 60%, PEEP + 5

Pukul 02.00 WIB loading 1 flash RL dan

Sekret di mulut dan ET sudah berkurang

pukul 06.00 WIB loading 1 flash NaCl

Retraksi

otot

intercosta

berkurang,

RR

0.9%, infuse dan injeksi masuk sesuai 20x/menit

program. Syring pump jalan precedek

Hasil BGA post koreksi bicnat : PH 7,312;

5cc/jam. Diet spooling. Hari ini lanjut pCO2 27.6; pO2 199,7; HCO3 16,9; BE -8,8
program nebulizer dengan komposisi dengan
sama sebelumnya.

interprestasi

Asidosis

Metabolik

terkompensasi sebagian
Masih ada suara ronkhi basah di basal paru

Implementasi yang dilakukan hari ini :

Memonitor keadaan umum, status
neurologis klien dan vital sign klien/jam

kanan
Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
Balance cairan : + 1800 cc, urin tidak keluar

Mempertahankan head of bed 30 dan A :

memonitor status pernapasan klien

Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian

Memberikan nebulizer via ventilator

Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian

Melakukan suction di mulut dan ET

Dx. 3 : Masalah belum teratasi

Mengauskultasi bunyi napas klien

Dx. 4 : Masalah belum teratasi

Melakukan oral care dengan antiseptic

Dx. 5 : Masalah teratasi sebagian

Kolaborasi Memberikan terapi sesuai P :

program: nexium 40 mg, dexamethason Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi,
1 amp, dexamethason 1 amp, ecotrixon rencana kolaborasi cek BGA lagi dan darah
2 gr, SNMC 1 amp (drip dalam 100 cc rutin, ureum kreatinin, GDS, nebulizer masih
NaCl)

lanjut, dan lasik lanjut 20 mg/jam

Kolaborasi memberikan extra lasik 20

mg/jam via syring pump
Melakukan alih baring miring kanan,
lateral dan miring kiri
Mengambil sampel darah arteri untuk
23/06/1
0
07.00
WIB

cek BGA post koreksi bicnat.

Laporan jaga malam tanggal 22/06/10:

S:-

KU lemah, koma, panas(+), napas masih O:

menggunakan ventilator dengan mode

Keadaan umum lemah, kesadaran coma

P SIMV, FiO2 60%, RR 14, PEEP +5, Slym dengan vital sign : TD 88/51, HR 96x/menit,
(+), suction (+), Vital sign stabil. NGT SaO2 97%, dan Suhu 40.6 C
dialirkan

masih

warna

kecoklatan,

GCS E1M1VET, pupil miosis 2 mm, reflek

spooling (+). BAB (-), BAK/DC produksi pupil terhadap cahaya -/sangat kurang. Pagi ini rencana cek BGA

Tidak nampak retraksi dada, RR 17x/menit

dan darah rutin, ureum kreatinin, GDS,

Masih terpasang ventilator dengan mode P

nebulizer masih lanjut, dan lasik lanjut SIMV, VT 340, FiO2 40%, dan PEEP +5
20 mg/jam

Secret di mulut dan ET berkurang, masih ada

ronkhi basah di basal paru kanan
Skor CPIS : 3

Implementasi yang dilakukan hari ini :

Hasil BGA : PH 7,315 ; pCO2 30; pO2 189,8;

Memonitor keadaan umum, status HCO3

neurologis klien dan vital sign klien/jam
Melakukan pemeriksaan GDS

17,2;

BE

-8,4

dengan

interprestasi

Asidosis metabolik terkompensasi sebagian

Hasil Ureum : 3.9, kreatinin 12.4, lekosit 7.4

Mempertahankan head of bed 30 dan ribu/mmk, GDS : 482

memonitor status pernapasan klien dan
sesuaikan dengan setting ventilator

Urin masih tidak keluar, balance cairan : 100 cc

Melakukan oral care dengan antiseptic

Mengambil specimen darah untuk A :
BGA, darah rutin, dan ureum kreatinin

Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian

Melakukan suction di mulut dan ET

Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian

Mengauskultasi bunyi napas klien

Dx. 3 : Masalah belum teratasi

Kolaborasi Memberikan terapi sesuai Dx. 4 : Masalah belum teratasi

program: nexium 40 mg, dexamethason Dx. 5 : Tidak terjadi infeksi

1 amp, dexamethason 1 amp, ecotrixon P :

2 gr, SNMC 1 amp (drip dalam 100 cc Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi,
NaCl)
Kolaborasi

nebulizer lanjut/8 jam, lasik lanjut 20 mg/jam,

melanjutkan

pemberian insulin

syring

pump

unit/jam.

Pantau

extra lasik 20 mg/jam via syring pump haluaran urin

dan insulin 4 unit/jam via syring pump
Melakukan alih baring miring kanan, Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran
lateral dan miring kiri
Melakukan skoring CPIS

EKG arrest, HR turun terus, Saturasi turun drop

dibawah normal, dilakukan RJPO selama 15
menit dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul.
RJPO berhasil dengan vital sign TD 117/63, HR
126, dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20
menit

kondisi

klien

drop

lagi

dank

dinyatakan meninggal pukul 14.55 WIB

lien

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

DENGAN CVA HEMORAGIK
Guna Untuk Memenuhi Mata Kuliah Sistem Gawat Darurat 2
Dosen Pengampu : Faridah Aini, M.Kep., Sp.KMB

Disusun Oleh
Muhammad Airudin Akbar

: 010112a061

Nanang Itsnaini Kafidhul Aziz

: 010112a065

Suhildan Hafiz

: 010112a099

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

STIKES NGUDI WALUYO
UNGARAN
2015