A.

DEFINISI
Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dandapat mengancam jiwa penderita.Efusi
pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah berlebihan dalam rongga
pleura.Efusi pleura dapat di sebabkan antara lain karena tuberkulosis, neo plasma atau
karsinoma, gagal jantung, pnemonia, dan infeksi virus maupun bakteri (Ariyanti, 2003)
Efusi pleura adalah jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam rongga pleural, antara
lapisan visceral dan parietal (Mansjoer Arif, 2001).
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan
visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit
sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil
cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural
bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).
B.
KLASIFIKASI
1.
Efusi pleura transudat
Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari
pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan hidrostatik
(CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura yang meningkat
(atelektaksis akut).
Ciri-ciri cairan:
a. Serosa jernih
b. Berat jenis rendah (dibawah 1.012)
c. Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil
d. Protein < 3%
Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan hydrothorax, penyebabnya:
a. Payah jantung
b. Penyakiy ginjal (SN)
c. Penyakit hati (SH)
d. Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi)
2.
Efusi pleura eksudat
Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan dengan
peningkatan permeabilitas kapiler (missal pneumonia) atau drainase limfatik yang berkurang
(missal obstruksi aliran limfa karena karsinoma). Ciri cairan eksudat:
a.
Berat jenis > 1.015 %
b.
Kadar protein > 3% atau 30 g/dl
c.
Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6
d.
LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normal
e.
Warna cairan keruh
Penyebab dari efusi eksudat ini adalah:
a.
Kanker : karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatic ke paru atau
permukaan pleura.
b.
Infark paru
c.
Pneumonia
d.
Pleuritis virus
C.

ETIOLOGI

1.

Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan

seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma
meig(tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior

2.

Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis,

pneumonia, v i r u s ) , b r o n k i e k t a s i s , a b s e s a m u b a s u b f r e n i k y a n g
m e n e m b u s k e r o n g g a pleura, karena tumor dimana masuk cairan
berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.

3. Penyebab lain dari efusi pleura adalah

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Gagal jantung
Kadar protein yang rendah
Sirosis
Pneumonia
Tuberculosis
Emboli paru
Tumor
Cidera di dada
Obat-obatan (hidralazin,

prokainamid,

isoniazid,

fenitoin

klorpromazin,

nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin).

j.
Pemasangan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.
D.
PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY
PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan pleura vicelaris,
karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara 1 20 cc yang merupakan lapisan tipis
serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas antara kedua
pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui bahwa cairan di
produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya
tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid pada pleura viceralis.
Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil diabsorbsi oleh
system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan yang pada pleura viscelaris
adalah terdapatnya banyak mikrovili disekitar sel sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga
pleura tetap. Karena adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadan ini bisa terjadi
karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H2o dan tekanan osmotic koloid sebesar 10 cm
H2o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi
tuberkulosa paru.
Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium tuberkulosa masuk melalui
saluran nafas menuju alveoli,terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer ini akan timbul
peradangan saluran getah bening menuju hilus (Limfangitis local) dan juga diikuti dengan
pembesaran kelenjar getah bening hilus (limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah
bening akan mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran akan meningkat yang
akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura. Kebanyakan terjadinya

effusi pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui focus subpleura yang robek atau melalui
aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari robeknya pengkejuan kearah saluran getah
bening yang menuju rongga pleura, iga atau columna vetebralis.
Adapun bentuk cairan effusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan eksudat, yaitu berisi
protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan aliran protein getah bening.
Cairan ini biasanya serous, kadang kadang bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml cairan pleura
bias mengandung leukosit antara 500 2000. Mula mula yang dominan adalah sel sel
polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan effusi sangat sedikit mengandung kuman
tubukolusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena adanya bakteri tubukolosis, tapi karena
akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan fisik antara lain : Irama
pernapasan tidak teratur, frekwensi pernapasan meningkat , pergerakan dada asimetris, dada
yanbg lebih cembung, fremitus raba melemah, perkusi redup. Selain hal hal diatas ada
perubahan lain yang ditimbulkan oleh effusi pleura yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru
yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat badan menurun.

PATHWAY

E.
1.

TANDA DAN GEJALA

Adanya timbunan cairan

mengakibatkan

perasaan

sakit

karena

pergesekan,setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak,
penderitaakan sesak napas
2.
Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeridada
pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak
keringat, batuk, banyak riak.
3.
Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi, jika terjadi mpenumpukan cairan
pleural yang signifikan.
4.
Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karenacairan akan
berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah

(raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan
membentuk garis melengkung(garis Ellis Damoiseu)
5.
Didapati segitiga Garland yaitu daerah yang pada perkusi redup, timpani dibagian atas
garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco- Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong
mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
6.
Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura
F.

KOMPLIKASI

1.

Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)

2.

Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)

3.

Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara dari

alveoli masuk ke vena pulmonalis)

4.

Laserasi pleura viseralis

G.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.

Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi
pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.
2.

CT scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya
pneumonia, abses paru atau tumor
3. USGdada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit,
sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.
4. Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan
terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui
sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh
pembiusan lokal).
5.
Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana
contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.
Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari
efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.
6.
Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.
7. Analisa cairan pleura

Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di konfirmasi
dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat diketahui adanya cairan
dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml, sedangkan dengan posisi AP atau PA paling
tidak cairan dalam rongga pleura sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP atau PA
ditemukan adanya sudut costophreicus yang tidak tajam. Bila efusi pleura telah didiagnosis,
penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan pleura diambil dengan jarum, tindakan ini
disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi dilakukan pemeriksaan seperti:
a.

Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin, amylase, pH,

dan glucose
b.

Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui kemungkinan terjadi

infeksi bakteri
c.

Pemeriksaan hitung sel

8.
Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan
Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk membedakan apakan cairan
tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif disebabkan oleh
faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan
pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis hepatis. Sedangkan efusi
pleura eksudatif disebabkan oleh faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan
cairan pleura. Efusi pleura eksudatif biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru, pneumonia
bakteri, infeksi virus, dan keganasan
H.

PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Aspirasi cairan pleura

Punksi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnosa efusi plura yang dilanjutkan dengan
pemeriksaan mikroskopis cairan. Disamping itu punksi ditujukan pula untuk melakukan aspirasi
atas dasar gangguan fugsi restriktif paru atau terjadinya desakan pada alat-alat mediastinal.
Jumlah cairan yang boleh diaspirasi ditentukan atas pertimbangan keadaan umum penderita,
tensi dan nadi. Makin lemah keadaan umum penderita makin sedikit jumlah cairan pleura yang
bisa diaspirasi untuk membantu pernafasan penderita. Komplikasi yang dapat timbul dengan
tindakan aspirasi :
a.

Trauma

Karena aspirasi dilakukan dengan blind, kemungkinan dapat mengenai pembuluh darah, saraf
atau alat-alat lain disamping merobek pleura parietalis yang dapat menyebabkan pneumothorak.
b.

Mediastinal Displacement

Pindahnya struktur mediastinum dapat disebabkan oleh penekaran cairan pleura tersebut. Tetapi
tekanan negatif saat punksi dapat menyebabkan bergesernya kembali struktur mediastinal.
Tekanan negatif yang berlangsung singkat menyebabkan pergeseran struktur mediastinal kepada

struktur semula atau struktur yang retroflux dapat menimbulkan perburukan keadaan terutama
disebabkan terjadinya gangguan pada hemodinamik.
c.

Gangguan keseimbangan cairan, Ph, elektroit, anemia dan hipoproteinemia.

Pada aspirasi pleura yang berulang kali dalam waktu yang lama dapat menimbulkan tiga
pengaruh pokok :
1)

Menyebabkan berkurangnya berbagai komponen intra vasculer yang dapat menyebabkan

anemia, hipprotein, air dan berbagai gangguan elektrolit dalam tubuh

2)

Aspirasi cairan pleura menimbulkan tekanan cavum pleura yang negatif sebagai faktor

yang menimbulkan pembentukan cairan pleura yang lebih banyak

3)

Aspirasi pleura dapat menimbulkan sekunder aspirasi.

2.

Water Seal Drainage

Telah dilakukan oleh berbagai penyelidik akan tetapi bila WSD ini dihentikan maka akan terjadi
kembali pembentukan cairan.
3.

Penggunaan Obat-obatan

Penggunaan berbagai obat-obatan pada pleura effusi selain hasilnya yang kontraversi juga
mempunyai efek samping. Hal ini disebabkan pembentukan cairan karena malignancy adalah
karena

erosi

pembuluh

darah.

Oleh

karena

itu

penggunaan

citostatic

misalnya

tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard, dan penggunaan zat-zat lainnya seperi atabrine

atau penggunaan talc poudrage tidak memberikan hasil yang banyak oleh karena tidak
menyentuh pada faktor patofisiolgi dari terjadinya cairan pleura.
Pada prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan pleura dapat pula menimbulkan gangguan
fungsi vital . Selain aspirasi thoracosintesis yang berulang kali, dikenal ula berbagai cara lainnya
yaitu :
4.

Thoracosintesis

Dapat dengan melakukan apirasi yang berulang-ulang dan dapat pula dengan WSD atau dengan
suction dengan tekanan 40 mmHg. Indikasi untuk melakukan torasentesis adalah :
a.

Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga plera.

b.

Bila therapi spesifik pada penyakit prmer tidak efektif atau gagal.

c.

Bila terjadi reakumulasi cairan.

Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena pengambilan cairan pleura
dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang banyak dapat menimbulkan oedema paru yang
ditandai dengan batuk dan sesak. Kerugian :
a.

Tindakan thoraksentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada dalam cairan

pleura.
b.

Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura.

c.

Dapat terjadi pneumothoraks.

5.

Radiasi

Radiasi pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh karena kerusakan aliran
limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi terdapat laporan berkurangnya cairan
setelah radiasi pada tumor mediastinum..

ASUHAN KEPERAWATAN
1.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.

Pengkajian

a.

Identitas Pasien

Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah,
agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan
pasien.
b.
1)

Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan

atau berobat ke rumah sakit.

2)

Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas, rasa

berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama
pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.
c.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tandatanda seperti batuk,
sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya.
d.

Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal
jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan
adanya faktor predisposisi.
e.

Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit yang disinyalir
sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya
f.

Riwayat Psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana
perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.
g.

Pengkajian Pola Fungsi

Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat

Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang
kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan.
-

Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan penggunaan obat-

obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.

h.

Pola nutrisi dan metabolisme

Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi

badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien,

-

Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan

effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan
pada struktur abdomen.
-

Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan effusi pleura

keadaan umumnyalemah.
i.

Pola eliminasi

Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi sebelum

dan sesudah MRS.

-

Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga

akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan
penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.
j.

Pola aktivitas dan latihan

Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi

Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.

Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada.

Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu

oleh perawat dan keluarganya.

k.

Pola tidur dan istirahat

Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap

pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat

-

Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke

lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.
l.

Pemeriksaan Fisik

1)

Status Kesehatan Umum

Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara

umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku pasien terhadap
petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien.
2)
-

Sistem Respirasi
Inspeksi Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar,

ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah

hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung
meningkat dan pasien biasanya dyspneu.
-

Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc.

Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada
yang sakit.
-

Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi

penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung
lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux.
Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.
-

Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas

makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan
ditemukan tanda tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.
3)

Sistem Cardiovasculer

Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS 5 pada linea

medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya
pembesaran jantung.
-

Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan

kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran
ictuscordis.
-

Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini

bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri.

-

Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi

jantung

III

yang

merupakan

gejala

payah

jantung

serta

adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.

4)

Sistem Pencernaan

Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut

menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada
tidaknya benjolan-benjolan atau massa.
-

Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35kali per

menit.
-

Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah

massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar
teraba.
-

Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan

suara pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor).

5)

Sistem Neurologis

Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan GCS.

Adakah composmentis atau somnolen atau comma

Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.

Selain

itu

fungsi-fungsi

sensoris

juga

perlu

dikaji

seperti

pendengaran,

penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.

6)

Sistem Muskuloskeletal

Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial

Palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan

pemerikasaan capillary refiltime.

-

Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan

antara kiri dan kanan.

7)

Sistem Integumen

Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada

pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport
O2.
-

Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam).

Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi
seseorang,
2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), gangguan

musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi

2.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan

napas
3.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru,

kerusakan membran alveolar kapiler

4.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea

5.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses

penyakit dan pengobatan

3.
N
O
1

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN

NOC

NIC

Bersihan Jalan Nafas tidak

NOC :

NIC :

Efektif berhubungan dengan

v Respiratory status : Ventilation

Airway suction

adanya akumulasi sekret jalan

v Respiratory status : Airway

Pastikan kebutuhan

napas

patency

oral / tracheal suctioning

v Aspiration Control

Auskultasi suara nafas

Kriteria Hasil :

sebelum dan sesudah

v Mendemonstrasikan batuk

suctioning.

efektif dan suara nafas yang

Informasikan pada klien

bersih, tidak ada sianosis dan

dan keluarga tentang

dyspneu (mampu mengeluarkan

suctioning

sputum, mampu bernafas dengan

Minta klien nafas dalam

mudah, tidak ada pursed lips)

sebelum suction dilakukan.

v Menunjukkan jalan nafas yang

Berikan O2 dengan

paten (klien tidak merasa

menggunakan nasal untuk

tercekik, irama nafas, frekuensi

memfasilitasi suksion

pernafasan dalam rentang normal, nasotrakeal

tidak ada suara nafas abnormal)

Gunakan alat yang steril

v Mampu mengidentifikasikan

sitiap melakukan tindakan

dan mencegah factor yang dapat

Anjurkan pasien untuk

menghambat jalan nafas

istirahat dan napas dalam

setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
Monitor status oksigen
pasien
Ajarkan keluarga
bagaimana cara melakukan
suksion
Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management

Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin lift

atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien

untuk memaksimalkan
ventilasi

Identifikasi pasien

perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan

Pasang mayo bila

perlu

Lakukan fisioterapi

dada jika perlu

Keluarkan sekret

dengan batuk atau suction

Auskultasi suara

nafas, catat adanya suara

tambahan

Lakukan suction

pada mayo

Berikan

bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab

udara Kassa basah NaCl

Lembab

Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan
keseimbangan.

Monitor respirasi

dan status O2
2.

Pola Nafas tidak efektif b.d

NOC :

penurunan ekspansi paru

v Respiratory status : Ventilation

(akumulasi udara/cairan)

v Respiratory status : Airway

patency
v Vital sign Status
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa

NIC :
Airway Management

Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin lift

atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien

untuk memaksimalkan
ventilasi

Identifikasi pasien

perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan

perlu

Pasang mayo bila

tercekik, irama nafas, frekuensi

Lakukan fisioterapi

pernafasan dalam rentang normal, dada jika perlu

tidak ada suara nafas abnormal)

Keluarkan sekret

v Tanda Tanda vital dalam

dengan batuk atau suction

rentang normal (tekanan darah,

nadi, pernafasan)

nafas, catat adanya suara

Auskultasi suara

tambahan

Lakukan suction

pada mayo

Berikan

bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab

udara Kassa basah NaCl

Lembab

Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan
keseimbangan.

Monitor respirasi

dan status O2
Terapi Oksigen

Bersihkan mulut,

hidung dan secret trakea

Pertahankan jalan

nafas yang paten

Atur peralatan

oksigenasi

Monitor aliran

oksigen

Pertahankan posisi

pasien

Onservasi adanya

tanda tanda hipoventilasi

Monitor adanya

kecemasan pasien terhadap

oksigenasi
Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
3.

Gangguan pertukaran gas

NOC :

berhubungan dengan penurunan

v Respiratory Status : Gas

kemampuan ekspansi paru,

exchange

kerusakan membran alveolar

v Respiratory Status : ventilation

kapiler

v Vital Sign Status

Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan

NIC :
Airway Management

Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin lift

atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien

untuk memaksimalkan

oksigenasi yang adekuat

ventilasi

v Memelihara kebersihan paru

paru dan bebas dari tanda tanda

perlunya pemasangan alat

distress pernafasan

jalan nafas buatan

v Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang

perlu

bersih, tidak ada sianosis dan

dyspneu (mampu mengeluarkan

dada jika perlu

sputum, mampu bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed lips)

dengan batuk atau suction

v Tanda tanda vital dalam

rentang normal

nafas, catat adanya suara

Identifikasi pasien

Pasang mayo bila

Lakukan fisioterapi
Keluarkan sekret
Auskultasi suara

tambahan

Lakukan suction

pada mayo

Berika bronkodilator

bial perlu

Barikan pelembab

udara

Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan
keseimbangan.

Monitor respirasi

dan status O2

Respiratory Monitoring

Monitor rata rata,

kedalaman, irama dan

usaha respirasi

Catat pergerakan

dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal

Monitor suara nafas,

seperti dengkur

Monitor pola nafas :

bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot

Catat lokasi trakea

Monitor kelelahan

otot diagfragma (gerakan

paradoksis)

Auskultasi suara

nafas, catat area penurunan

/ tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan

Tentukan kebutuhan

suction dengan
mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas
utama

auskultasi suara paru

setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya
4.

Ketidakseimbangan nutrisi

NOC :

NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh

v Nutritional Status : food and

Nutrition Management

berhubungan dengan penurunan

Fluid Intake

Kaji adanya alergi

keinginan makan sekunder

Kriteria Hasil :

makanan

akibat dyspnea

v Adanya peningkatan berat

Kolaborasi dengan ahli

badan sesuai dengan tujuan

gizi untuk menentukan

v Berat badan ideal sesuai

jumlah kalori dan nutrisi

dengan tinggi badan

yang dibutuhkan pasien.

v Mampu mengidentifikasi

Anjurkan pasien untuk

kebutuhan nutrisi

meningkatkan intake Fe

v Tidak ada tanda tanda

Anjurkan pasien untuk

malnutrisi

meningkatkan protein dan

v Tidak terjadi penurunan berat

vitamin C

badan yang berarti

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk

mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya
penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak selama
jam makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
patah

 Monitor mual dan

muntah
Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan kadar
Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor pertumbuhan
5.

Kurang pengetahuan

NOC :

dan perkembangan
NIC :

berhubungan dengan informasi

v Kowlwdge : disease process

Teaching : disease

yang tidak adekuat mengenai

v Kowledge : health Behavior

Process

proses penyakit dan pengobatan

Kriteria Hasil :

v Pasien dan keluarga

tentang tingkat

menyatakan pemahaman tentang

pengetahuan pasien tentang

penyakit, kondisi, prognosis dan

proses penyakit yang

program pengobatan

spesifik

v Pasien dan keluarga mampu

melaksanakan prosedur yang

patofisiologi dari penyakit

dijelaskan secara benar

dan bagaimana hal ini

v Pasien dan keluarga mampu

berhubungan dengan

menjelaskan kembali apa yang

anatomi dan fisiologi,

dijelaskan perawat/tim kesehatan

dengan cara yang tepat.

lainnya

Berikan penilaian

Jelaskan

Gambarkan tanda

dan gejala yang biasa

muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat

Gambarkan proses

penyakit, dengan cara yang

tepat

Identifikasi

kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat

Sediakan informasi

pada pasien tentang

kondisi, dengan cara yang
tepat

Hindari harapan

yang kosong

Sediakan bagi

keluarga informasi tentang

kemajuan pasien dengan
cara yang tepat

Diskusikan

perubahan gaya hidup yang

mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan
penyakit

Diskusikan pilihan

terapi atau penanganan

Dukung pasien

untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan

Eksplorasi

kemungkinan sumber atau

dukungan, dengan cara
yang tepat

Rujuk pasien pada

grup atau agensi di

komunitas lokal, dengan
cara yang tepat

Instruksikan pasien

mengenai tanda dan gejala

untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Alfarisi. 2010. Definisi dan Klasifikasi Efusi Pleura. Diakses pada tanggal 8 April 2012 pada
http://doc-alfarisi.blogspot.com/2011/05/definisi-dan-klasifikasi-efusi-pleura.html
Brunner & Suddart, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8, Penerbit
RGC, Jakarta.
Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA
Intervention Project, Mosby.
Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition,
IOWA Intervention Project, Mosby.
Smeltzer C Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarths,
Ed 8 Vol 1. Jakarta: EGC.