PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

KECAMATAN DOLOK SIGOMPULON

DESA AEK KANAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Aek Kanan Kecamatan Dolok
Sigompulon Kabupaten Padang Lawas Utara menerangkan bahwa :
Nama
NRPTT
Jabatan
Tempat Tugas

:
:
:
:

SAUDATUL HANIM RITONGA

02.4.3404647
Bidan Desa
Desa Aek Kanan
Kecamatan Dolok Sigompulon
Kabupaten Padang Lawas Utara.

Dalam hal ini benar-benar melaksanakan tugas, kegiatan harian sebagai

Bidan Desa pada bulan
2015.
Demikian surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya agar dapat
diperlukan seperlunya.
Catatan :
-

Melaksanakan Tugas :
Ijin
:
Sakit
:
Tugas luar
:
Alfa
:
Libur
:

Hari
Hari
Hari
Hari
Hari
Hari

Aek Kanan,
2015
Kepala Desa Aek Kanan

LAPORAN KEGIATAN BULANAN BIDAN DI DESA

NAMA
NRPTT
BULAN
DESA
TANGGAL

: SAUDATUL HANIM RITONGA

: 02.4.3.404647
:
: AEK KANAN

LOKASI KEGIATAN

JENIS KEGIATAN

TAHUN
PUSKESMAS
HUBUNGAN
PROGRAM

SASARAN

DIKETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SIMUNDOL

KEPALA DESA

SINAR RITONGA
NIP. 19641031985012001

NURMAN RAMBE

: 2015
: SIMUNDOL
REALISASI
KEGIATAN

MASALAH

SARAN

YANG MELAPOR

SAUDATUL HANIM RITONGA