H.

CONTOH FORMAT SURAT PERMINTAAN INFORMASI TERTULIS MENGENAI JUMLAH

PAJAK YANG TIDAK ATAU KURANG DIBAYAR ATAU TIDAK SEHARUSNYA
DIKEMBALIKAN
[KOP BADAN]
1. Untuk WP Badan
Nomor

: ..............................................
.............
: Permintaan Informasi Tertulis
Mengenai Jumlah Pajak yang
Tidak Atau Kurang Dibayar
Atau
Tidak
Seharusnya
Dikembalikan

Hal

...........
(tanggal).........

Yth Direktur Jenderal Pajak

u.p. ............................................
....................................................
Dengan hormat,
Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk
Pengampunan Pajak, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

NPWP

Alamat

Pekerjaan/Jabat
an

..........................................................
................
..........................................................
................
..........................................................
................
..........................................................
...............

bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak:

Nama

NPWP

Alamat

.........................................................
................
.........................................................
................
.........................................................
................

dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak
yang tidak atau kurang dibayar atau tidak seharusnya dikembalikan
atas ....................................................... berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan
Bukti Permulaan atau Surat Perintah Penyidikan Nomor .. tanggal

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa

paksaan dari pihak manapun.
Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.
..............................................................

(tanda tangan)
...........(nama Wajib Pajak)..........