FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

SEMINAR NASIONAL & CALL FOR PAPER

Implementasi Green Building dan Green Transportation

dalam Upaya Mewujudkan Kota Hijau
10 Desember 2016, STITEK Bina Taruna Gorontalo

DATA PRIBADI
KATEGORI
Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
Alamat
No. HP
E-mail

: Umum / Mahasiswa S1/S2/S3 (coret yang tidak perlu)

: ........
: ........................................................................................
: ........................................................................................
.........................................................................................
: ........................................................................................
:
PEKERJAAN

Pekerjaan
Nama Lembaga/Instansi
Alamat Lembaga/Instansi

:
:
:
.
PENDAFTARAN

Call for Paper

Kategori S1
Kategori S2
Kategori S3

:
: Rp..............................................................................
: Rp...............................................................................
: Rp...............................................................................

Seminar Nasional
Kategori S1
Kategori S2/S3
Kategori Umum

:
: Rp..............................................................................
: Rp...............................................................................
: Rp...............................................................................

Total Biaya Pendaftaran

: Rp...............................................................................

*) dapat mendaftar pada kedua kegiatan (Call for Paper dan Seminar Nasional)

PERMINTAAN TAMBAHAN
a.

Transportasi menggunakan Shuttle Van dari Bandar Udara Djalaluddin ke Kota

Gorontalo

Kamis, 8 Desember 2016

.................WITA

Jumat, 9 Desember 2016

.................WITA

b. Transportasi menggunakan Shuttle Van dari Kota Gorontalo ke Bandar Udara

Djalaluddin

c.

Minggu, 10 Desember 2016

.................WITA

Lainnya: ..................................

.................WITA

Permintaan Lainnya: ........................................................................................................

Hari : ........................................

.................WITA

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi peserta dan mematuhi segala ketentuan
yang ditetapkan panitia.
., ..2016
Tanda Tangan

(.)

CATATAN :

Kesediaan menjadi peserta dinyatakan dengan mengirimkan kontribusi

peserta ke no. rekening: 1500005321946 an. Ayuwandira F. Sadu Bank Mandiri
Cabang Gorontalo
Formulir pendaftaran dan Bukti transfer harus di-email ke
semnasarchive@binataruna.ac.id
PERAN
Pemakalah Call for Paper (S1)
Pemakalah Call for Paper (S2)
Pemakalah Call for Paper (S3)
Peserta Seminar Nasional Umum
Peserta
Seminar
Nasional
Mahasiswa (S1)
Peserta
Seminar
Nasional
Mahasiswa (S2 dan S3)

BIAYA (dalam Rupiah)

350.000
450.000
550.000
175.000
80.000
150.000