BAB 1
TINJAUAN TEORI
1.
1.1
Konsep Dasar
Pengertian
Kegagalan ginjal kronis terjadi bila ginjal sudah tidak mampu
grade, dengan harapan klien datang/ merasa masih dalam stage stage awal yaitu
1 dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat (stage) menggunakan
terminology CCT (clearance creatinin test) dengan rumus stage 1 sampai stage 5.
sedangkan CRF (cronic renal failure) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan
klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila
1
menggunakan istilah CRF.
KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) merekomendasikan
pembagian
CKD
berdasarkan
stadium
dari
tingkat
penurunan
LFG (Laju
Filtrasi
Glomerolus) :
1) Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten
dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2)
2) Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara
60 -89 mL/menit/1,73 m2)
3) Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2)
4) Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2)
5) Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73m2 atau
1.3
benigna,
eritematosus
1.4
b. Dyslipidemia
c. SLE
d. Infeksi di badan: TBC paru, sifilis, malaria, hepatitis.
e. Preeklamsi
f. Obat-obatan
g. Kehilangan banyak cairan yang mendadak (luka bakar).
Patofisiologi
Menurut Muhammad (2012:34) tahap-tahap gagal ginjal kronik, pada
tahap awal gagal ginjal kronik ditandai dengan adanya penurunan cadangan ginjal,
kemudian terjadi indufisiensi ginjal, gagal ginjal dan tahap akhir penyakit ini
diakhiri dengan uremia. Berikut tahap-tahap perkembangan penyakit gagal ginjal
kronis selengkapnya:
1) Stadium I (Penurunan Cadangan Ginjal/Faal Ginjal antara 40-75%)
Pada tahap ini, ada beberapa hal yang terjadi dalam tubuh penderita,
diantaranya:
(1) Sekitar 40-75% nefron tidak berfungsi.
(2) Laju flitrasi glomerulus 40-50% normal.
(3) BUN dan Kreatinin serum masih normal.
(4) Pasien asimtomatik.
Tahap ini merupakan tahap perkembangan penyakit ginjal yang paling
ringan, karena faal ginjal masih dalam kondisi baik. Oleh karena itu, penderita
juga belum merasakan gejala apapun. Bahkan, hasil pemeriksaan laboraturium
menunjukan bahwa faal ginjal masih berada dalam batas normal.
Selain itu, kreatinin serum dan kadar BUN (Blood urea nitrogen) masih
berada dalam batas normal dan penderita asimtomatik. Gangguan fungsi ginjal
baru diketahui setelah pasien diberi beban kerja yang berat, seperti tes
pemekatan kemih dalam waktu lama atau melalui tes GFR dengan teliti.
2) Stadium II (Indufisiensi Ginjal/Faal Ginjal antara 20-50%)
Pada tahap ini, beberapa hal yang terjadi dalam tubuh penderita,
diantaranya:
(1) Sekitar 75-80% nefron tidak berfungsi.
(2) Laju filtrasi glomerulus 20-40% normal.
(3) BUN dan kreatinin serum mulai meningkat.
(4) Anemia dan azotemia ringan
(5) Nokturia dan poliuria
Pada tahap ini, penderita masih dapat melakukan tugas-tugas seperti
biasa, walaupun daya dan konsentrasi ginjal menurun. Pengobatan harus
dilakukan dengan cepat untuk mengatasi kekurangan cairan, kekurangan
garam, dan gangguan jantung. Selain itu, penderita juga harus diberi obat untuk
tidak
sanggup
bahkan kurang dari jumlah tersebut. Selain itu, peningkatan kreatinin serum
dan kadar BUN juga meningkat secara mencolok.
Pada stadium akhir gagal ginjal, penderita
tidak
sanggup
1.5
Manifestasi Klinis
1) Kelainan hemopoesis, dimanifestasikan dengan anemia
a. Retensi toksik uremia hemolisis sel eritrosit, ulserasi mukosa sal.cerna,
gangguan pembekuan, masa hiup eritrosit memendek, bilirubuin serum
meningkat/normal, uji combs negative dan jumlah retikulosit normal.
1.6
Komplikasi
1) Hiperkalemia akibat penurunana ekskresi, asidosis metabolic, katabolisme
dan masukan diet berlebih.
2) Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk
sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat
3) Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system renninangiotensin-aldosteron
4) Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah
merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi toksin dna kehilangan drah
selama hemodialisa
5) Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar
kalsium serum yang rendah dan metabolisme vitamin D abnormal.
6) Asidosis metabolic
7) Osteodistropi ginjal
8) Sepsis
9) Neuropati perifer
10) Hiperuremia
1.7
Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
a. Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal
a)
Ureum kreatinin
b)
Asam urat serum
b. Identifikasi etiologi gagal ginjal
a) Analisis urin rutin
b) Mikrobiologi urin
c) Kimia darah
d) Elektrolit
e) Imunodiagnosis
c. Identifikasi perjalanan penyakit
a)
Progresifitas penurunan fungsi ginjal
b)
Ureum kreatinin, Clearens Creatinin Test (CCT)
GFR / LFG dapat dihitung dengan formula Cockcroft-Gault:
Nilai normal :
Laki-laki : 97 - 137 mL/menit/1,73 m3 atau
0,93 - 1,32 mL/detik/m2
Wanita : 88-128 mL/menit/1,73 m3 atau
0,85 - 1,23 mL/detik/m2
Elektrolit
Endokrin
1.8
Penatalaksanaan Medis
1) Terapi Konservatif
Perubahan fungsi ginjal bersifat individu untuk setiap klien Cronic renal
Desease (CKD) dan lama terapi konservatif bervariasi dari bulan sampai
tahun.
Tujuan terapi konservatif :
a. Mencegah memburuknya fungsi ginjal secara profresi.
b. Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksi asotemia.
c. Mempertahankan dan memperbaiki metabolisme secara optimal.
d. Memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit.
Prinsip terapi konservatif :
a. Mencegah memburuknya fungsi ginjal.
Hati-hati dalam pemberian obat yang bersifat nefrotoksik.
Hindari keadaan yang menyebabkan diplesi volume cairan
kuat.
Hindari pemeriksaan radiologis dengan kontras yang kuat tanpa
K+ (hiperkalemia ) :
Suplemen alkali dengan pemberian kalsium karbonat 5 mg/hari.
Terapi alkali dengan sodium bikarbonat IV, bila PH < atau sama dengan
7,35 atau serum bikarbonat < atau sama dengan 20 mEq/L.
b. Anemia
Anemia Normokrom normositer : Berhubungan dengan retensi toksin
polyamine dan defisiensi hormon eritropoetin (ESF: Eritroportic Stimulating
Faktor). Anemia ini diterapi dengan pemberian Recombinant Human
peritoneal dialisis.
Anemia Defisiensi Besi : Defisiensi Fe pada CKD berhubungan dengan
perdarahan saluran cerna dan kehilangan besi pada dialiser ( terapi
pengganti hemodialisis ). Klien yang mengalami anemia, tranfusi darah
merupakan salah satu pilihan terapi alternatif ,murah dan efektif, namun
harus diberikan secara hati-hati.
Indikasi tranfusi PRC pada klien gagal ginjal :
HCT < atau sama dengan 20 %
Hb < atau sama dengan 7 mg5
Klien dengan keluhan : angina pektoris, gejala umum anemia
output heart failure.
Komplikasi transfusi darah :
Hemosiderosis
dan high
10
transplantasi ginjal.
c. Kelainan kulit
Pruritus : Keluhan gatal ditemukan pada 25% kasus CKD dan terminal,
insiden meningkat pada klien yang mengalami HD.
Beberapa pilihan terapi:
a). Mengendalikan hiperfosfatemia dan hiperparatiroidisme
b). Terapi lokal : topikal emmolient ( tripel lanolin )
c). Fototerapi dengan sinar UV-B 2x perminggu selama 2-6 mg, terapi ini bisa
diulang apabila diperlukan
d). Pemberian obat
Diphenhidramine 25-50 P.O
Hidroxyzine 10 mg P.O
11
Kadar ureum > 200 mg % dan keadaan gawat pasien uremia, asidosis
metabolik berat, hiperkalemia, perikarditis, efusi, edema paru ringan atau
berat atau kreatinin tinggi dalam darah dengan nilai kreatinin > 100 mg %
Kelebihan cairan
Mual dan muntah hebat
BUN > 100 mg/ dl (BUN = 2,14 x nilai ureum )
Preparat (gagal ginjal dengan kasus bedah )
Sindrom kelebihan air
Intoksidasi obat jenis barbiturat
b. Transplantasi ginjal
Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan
faal).Pertimbangan program transplantasi ginjal, yaitu:
Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh (100%)
faal ginjal, sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70-80% faal
ginjal alamiah
Kualitas hidup normal kembali
Masa hidup (survival rate) lebih lama
Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan obat
imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan
Biaya lebih murah dan dapat dibatasi
12
b.
kedalamaman
13
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan renal sehubungan dengan kerusakan nepron
sehingga tidak mampu mengeluarkan sisa metabolisme
Data Subyektif: None
Data Obyektif : Oliguria, Anuria, acidosis dengan peningkatan serum
hydrogen dan kalium, penurunan pH dan
bicarbonat, Anemia ,
14
Data Obyektif
kering .
5. Resiko Tinggi terjadinya gangguan persepsi / sensori, gangguan proses
pikir sehubungan dengan abnormalitasnya zat zat kimia dalam tubuh
yang dihubungakan dengan uremia.
Data Subyektif : Pasien melaporkan kesulitan untuk berkonsentrasi,
sering lupa, gangguan
tersinggung)
Data Obyektif
labil (mudah
Rencana Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan renal sehubungan dengan kerusakan nepron
sehingga tidak mampu mengeluarkan sisa metabolism
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam,
diharapkan Perfusi ginjal akan diperbaiki atau dipertahankan
dalam batas yang dapat ditoleransi
Intervensi :
1) Kaji Perubahan EKG, Respirasi (Kecepatan dan kedalamannya)
serta tanda tanda chvosteks dan Trousseaus.
Rasional : Tingginya gelombang T, Panjangnya interval PR dan
Lebarnya kompleks QRS dihubungkan dengan serum Kalium ;
Pernapasan kusmaul dihubungkan dengan acidosis, kejang yang
mungkin terjadi dihubungkan dengan rendahnya calsium.
2) Monitor data-data laboratorium : Serum pH, Hidrogen, Potasium,
bicarbonat, calsium magnesium, Hb, HT, BUN dan serum
kreatinin.
Rasional : Nilai laboratorium merupakan indikasi kegagalan ginjal
untuk mengeluarkan sisa metabolit dan kemunduran fungsi
sekretori ginjal.
3) Jangan berikan obat obat Nephrothoxic.
Rasional : Obat obat nephrotoxic akan memperburuk keadaan
ginjal
15
lama.
Monitor
respon
terhadap
pengobatan
untuk
dan kemungkinan
16
17
perubahan
yang
18
19
BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN
1.3 Pengkajian
2.1.1 Indentitas Pasien
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 19 Oktober 2016, pukul 14.00
WIB pada Ny. I, jenis kelamin perempuan, berusia 28 tahun, suku
Banjar/Indonesia, agama Islam, pekerjaan Pegawai Negeri Sipil, pendidikan
Sarjana, status perkawinan sudah menikah. Klien rawat jalan di RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 19 Oktober 2016 dengan diagnosa medis
CRF on HD .
2.1.2 Riwayat Kesehatan
1.
Keluhan Utama
Ny. I mengatakan saya merasa kaki saya terasa bengkak dan saya ingin
mengurangi kelebihan cairan
2.
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sejak tahun 2014 yang lalu klien menderita penyakit
gagal ginjal dan sejak saat itu klien dianjurkan melakukan HD rutin 2 kali
seminggu yaitu rabu siang dan sabtu pagi.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien pernah masuk Rumah Sakit Doris Sylvanus Palangka Raya sebanyak
4 kali karena penyakit gagal ginjal dan hipertensi. 2 tahun yang lalu klien
didiagnosa menderita Gagal ginjal dan menjalani terapi hemodialisa setiap hari
rabu dan sabtu. Dan klien juga mengatakan ia sudah melakukan operasi
pemasangan AV Shunt. Klien mengatakan awalnya menderita hipertensi yang di
deritanya kurang di kontrolnya.
4.
Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keluarga yaitu ibu
mengalami hipertensi.
GENOGRAM KELUARGA
22
20
Keterangan:
= Meninggal
Pasien Ny. I
= Laki-laki
Hubungan Keluarga
= Perempuan
Tinggal serumah
21
edema derajat 1 dengan kedalaman 2 mm dan waktu kembali 3 detik CRT >2
detik
2. Pola Kebutuhan Dasar
a) Pola makan dan minum
Klien mengatakan nafsu makan baik dari 1 porsi pasien menghabiskannya
dan makan 3 kali sehari, klien menghindari makan buah-buahan, pasien minum
air putih dan air teh manis 900 cc/24 jam , BB badan pasien sekarang 73,5 kg.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
b) Pola istirahat
Untuk istirahat siang klien istirahat pukul 11.30-13.00 WIB dan istirahat
malam mulai dari pukul 21.00 WIB sampai pukul 05.00 WIB.
c)
Pola Aktivitas
Klien beraktivitas seperti biasa, klien berangkat ke kantor dari jam 07.00
sampai pukul 11.30 WIB setelah itu istirahat sampai pukul 13.30 WIB dan lanjut
bekerja sampai pukul 16.00 WIB.
d) Pola eliminasi uri/Bowel
BAK : klien buang air kecil 3-4 x sehari dibantu dengan obat Furosemid
40 mg 2 tablet setengah gelas aqua 240 ml/hari
BAB : sekali sehari
e) Personal Hygiene
Klien dapat melakukan personal hygiene sendiri tanpa dibantu.
Pre HD
1. Tanda-tanda Vital
Suhu/T
: 36,5 oC
Nadi/HR
: 85x/menit
Pernapasan/RR
: 22x/menit
Tekanan Darah/BP : 121/82 mmHg
BB pre HD
: 73,5 kg
Time
: 4.00 hour
UF Goal
: 3.00 L
Uf rate
: 0.75 L/h
Blood Pump
: 225 ml/ menit
Intra HD
Suhu/T
: 36,5oC
Nadi/HR
: 82x/menit
Pernapasan/RR
: 21 x/menit
Tekanan Darah/BP : 120/88 mmHg
Keluhan selama HD : Tidak ada keluhan
Nutrisi
: Selama HD pasien ada makan siang dan snack
kripik pisang dan dan air putih ( 300 ml)
22
UF removed
0.02
QB
225
Vital Sign
121/82 mmHg
Setting mesin
Time
: 4.00 hour
UF Goal : 3.00 L
15:20 WIB
1.37
225
120/88 mmHg
17:00 WIB
2.41
225
140/90 mmHg
3000 iu
heparin VBL (2000
ui sirkulasi)
Post HD
2. Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang, pasien masih tampak sesak, nampak lemah,
konjungtiva masih pucat, akral teraba hangat.
3. Tanda-Tanda Vital
Suhu/T
: 36,5oC
Nadi/HR
: 85x/menit
Pernapasan/RR
: 24x/menit
Tekanan Darah/BP
: 140/90 mmHg
BB post HD
: 71 kg
Jumlah cairan yang dikeluarkan: 2.50 liter.
Perencanaan Pulang
4. Obat-obatan yang disarankan/ di bawa pulang/obat rutin
Furosemide : 40 mg 2 x 1
Amlodipine : 10 mg 1 x 1
Valsartan : 80 mg 1 x 1
5. Makanan dan minuman yang di anjurkan
Pasien di sarankan untuk mengurangi mengkonsumsi cairannya sesuai
dengan banyaknya produksi urine ditambah 500cc.
6. Rencana HD/kontrol selanjutnya
Klien menjalani hemodialisa setiap rabu siang dan sabtu pagi, jadi pasien
akan kembali datang pada hari sabtu pagi.
23
ANALISA DATA
Obyektif dan Data Subyektif
(sign/symptom)
DS : Kaki saya bengkak dan untuk
BAK di bantu dengan obat
Furosemide
DO :
1. Terdapat
Edema
pada
ekstremitas Bawah
2. Pitting edema berada pada
derajat 1 dengan kedalaman 2
mm dan waktu kembali 3 detik.
3. Intake cairan 900 cc/ 24 jam
4. BAK: 240 cc/24 jam
5. BB Kering : 71 Kg
6. BB pre HD : 73,5 kg
7. Time
: 4.00 hour
8. UF Goal
: 3.00 L
9. Uf rate
: 0.75 L/h
10. Blood Pump :225 ml/ menit
(Etiologi)
(Problem)
Retensi Na
Kelebihan
volume cairan
24
PRIORITAS MASALAH
1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan asupan cairan yang
berlebih
b)
d)
DI
A
G
N
O
S
A
K
E
P
E
R
A
W
A
T
A
N
i) K
el
e
bi
h
a
n
v
ol
RENCANA KEPERAWATAN
e)
TU
J
U
A
N
(
K
R
I
T
E
R
I
A
H
A
SI
L)
j) Se
tel
ah
di
la
ku
ka
n
ti
f)INTERVEN
SI
1.
Ob 1) Pengka
dasar b
meman
mengev
An 2) Menja
klien untuk tirah
keada
pada saat edema
selam
mung
An
untuk
klien
unuk
25
u
m
e
c
ai
ra
n
b
er
h
u
b
u
n
g
a
n
d
e
n
g
a
n
as
u
p
a
n
c
ai
ra
n
y
a
n
g
b
er
le
bi
h
a
nd
ak
an
pe
ra
w
at
an
1x
5
ja
m
di
ha
ra
pk
an
kl
ie
n
da
pa
t
m
e
m
pe
rt
ah
an
ka
n
tu
bu
h
id
ea
l
ta
np
a
ke
dieres
membatasi masukan cairan
Ko
bertuj
laborasi :
meng
a. Pemberian diuretik
3) Pembat
5.
Anjurkan klien untuk
menent
melakukan
hemodialisa
ideal da
kembali hari sabtu pagi
4) Kolabo
l)
a. Diu
unt
vol
dan
rete
jari
me
terj
par
4.
26
le
bi
ha
n
ca
ir
an
de
ng
an
cr
ite
ri
a
ha
sil
:
klien tidak sesak
edema ektrimitas
berkurang
cairan
masuk
terbatas
(500cc+Urine
Output)
k)
m)
n)
27
o)
p)
Diagno
sa
Keperawatan
s) 1.
2.
3.
4.
5.
Implementasi
r)
Mengobservasi
status cairan :
c) timbang BB pree dan post HD
d) adanya edema
Menganjurkan
klien untuk tirah baring pada saat edema
terjadi misalnya tinggikan kaki lebih
tinggi dari badan
Menganjurkan
klien unuk membatasi masukan cairan
hanya dapat minum 500cc+240cc per 24
jam
Ingatkan klien
kembali untuk rutin meminum obat
diuretik
Menganjurkan
klien untuk kembali ke ruang HD pada
hari sabtu pagi
a)
b)
c)
d)
e)
f)
w)
x)
y)
z)
a.
b.
c.
d.
Evalua
t) S:
u) Klien men
kaki berkurang
v) O:
BB Post HD : 71,5 Kg
BB kering : 71 kg
Edema berkurang (pitting
kedalaman 1 mm kembali d
Masukan cairan selama HD
Klien melakukan HD selam
UF Goal : 3.00 L
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
Tirah baring jika kaki eodem
Pembatasan cairan 500 cc +
Meminum obat diuretik ses
Ingatkan klien kembali HD
28
aa)
ab)
ae)
ag)
ad)
Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa
ai)
aj)
ak)
al)
am)
Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II.
Jakarta.: BalaiPenerbit FKUI
an)