:

SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN PENCAIRAN

NOMOR TBS/13/

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sukamat, bertempat tinggal di Lembayung RT. 03 RW. 04 Desa Sendangguwo Kecamatan
Tembalang Semarang, selaku Penyewa Alat Berat.

Untuk selanjutnya disebut Penyewa Alat Berat, sehubungan dengan Perjanjian Supply Chain
Financing antara PT. BRANTAS ABIPRAYA (Persero) dan PT Bank Negara Indonesia (Persero)
Tbk Nomor INT/8/0404/R tanggal 10 Mei 2013 beserta perubahannya (selanjutnya disebut
Perjanjian), dengan ini PENYEWA ALAT BERAT menyatakan bahwa :

1. PENYEWA ALAT BERAT telah membaca, mengetahui dan memahami ketentuan mengenai
Supply Chain Financing sebagaimana tercantum dalam Perjanjian.

2. Menyatakan mengetahui dan sepakat bahwa Surat Penyerahan Dokumen, Permohonan

Realisasi dan Persetujuan Pembayaran (Akseptasi) Supply Chain Financing yang diserahkan
oleh PT. BRANTAS ABIPRAYA kepada BNI yang antara lain merepresentasikan Tagihan
PENYEWA ALAT BERAT.

3. Sepakat bahwa dengan dilakukannya Open Account Financing oleh BNI atas setiap Tagihan,
maka pembayaran Tagihan PENYEWA ALAT BERAT kepada PT. BRANTAS ABIPRAYA
dilakukan oleh BNI adalah sebesar Nilai Akseptasi dalam Surat Penyerahan Dokumen,
Permohonan Realisasi dan Persetujuan Pembayaran (Akseptasi) Supply Chain Financing.

4. PENYEWA ALAT BERAT sepakat bahwa terkait pelaksanaan pencairan Tagihan akan
dilakukan sesuai syarat dan ketentuan sebagaimana yang diatur dalam Perjanjian, ketentuan
lainnya yang berlaku di BNI dan peraturan perundang-undangan terkait.

5. Dalam hal terjadi perselisihan antara PT. BRANTAS ABIPRAYA dan PENYEWA ALAT
BERAT, maka perselisihan dimaksud merupakan tanggung jawab dari PT. BRANTAS
ABIPRAYA dan PENYEWA ALAT BERAT, serta membebaskan BNI dari segala akibat hukum
dan finansial yang timbul dari perselisihan tersebut.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, pencairan Opefn Account Financing oleh BNI agar
dilakukan ke rekening atas nama Sukamat pada BNI Cabang UGM Yogyakarta dengan
No.Rekening 0484951250.

Demikianlah Surat Pernyataan dan Permohonan Pencairan ini dibuat dan ditandatangani di
pada hari Selasa tanggal 15 bulan November tahun 2016, dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-
masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan pembuktian yang sama bagi BNI dan
PENYEWA ALAT BERAT.

Diisi oleh Bank sebagai Tanda Persetujuan PENYEWA ALAT BERAT,

PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk.,
Divisi Jasa Transaksional Perbankan

(Iwan Kamaruddin) (Sukamat)

Pemimpin Penyewa Alat Berat
: